宁国市城市社区公共卫生服务项目慢病system的管理工作的技术细则.docVIP

宁国市城市社区公共卫生服务项目 慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范（试行） 一、目的 通过对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）病人进行系统随访和管理，指导患者通过行为干预和药物治疗对疾病进行预防和控制，对病人进行科学的康复和日常生活指导，并督促其进行随诊复查，从而降低并发症的发生，提高慢性病病人的生活质量以及降低疾病的死亡率。 二、内容及方法 （一）居民健康档案的建立 各单位应按照社区卫生服务工作的统一要求，对社区的常住居民建立健康档案，并将60岁以上老人、残疾人以及高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者作为重点建档对象。社区责任医生应定期对居民的健康状况进行随访，并及时对个人健康档案中的相关内容进行补充和更新。 （二）慢性病人登记及随访管理 对于社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医生应及时为其建立社区慢性病患者管理卡，并定期开展随访，填写随访记录表。 1、慢性病人发现的途径 （1）机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，发现或诊断高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者； （2）高危人群筛查：有条件的社区可以根据高危人群的特点，对符合条件的对象进行筛查以早期发现慢性病患者； （3）人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的体检和询问发现患者； （4）健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查等检出患者，特别是无症状患者； （5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的患者信息。 2、慢性病患者的登记管理 社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医师在首次随访时，应记录患者临床情况，并确定管理类别或级别及其他危险因素情况，为患者制定个体化随访管理方案，填写管理登记卡（首页）；并根据临床情况，首页内容包括： （1）基本信息：姓名、性别、年龄等一般人口学特征； （2）病史：现病史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）； （3）体检结果：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查（血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况）；肺部检查（肺部干湿罗音）；腹部检查（腹部血管杂音、肿块及肝脏增大）；神经系统检查（神经系统损害）结果等； （4）辅助检查结果：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）； （5）治疗情况：饮食、运动、药物处方等。 3、慢性病人随访管理 （1）随访方式 ①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写相应的“患者随访管理表”； ②家庭随访：社区责任医生可通过在社区设点或上门服务开展管理，并填写相应的“患者随访管理表”； ③社区随访：可采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写相应的“患者随访管理表”。 （2）随访要求 ①对于社区的高血压、糖尿病和恶性肿瘤患者，社区责任医生应根据病种的不同分别认真填写“慢性病患者管理卡（首页）”，记录患者管理类别或级别及其他危险因素情况，并根据患者的临床情况，为其制定个体化随访管理方案，实行分类或分级管理； ②社区责任医生在随访时，应及时了解患者的治疗情况以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写相应的“患者随访管理表”，同时要让患者了解自己的病情，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益； ③社区责任医生在随访同时还应对病人进行生活指导和心理康复指导，包括了解病人的饮食、体力和锻炼活动、日常生活起居和工作情况，进行有针对性地指导，在心理康复方面，要帮助患者确立继续生活下去的信念，保持乐观情绪，并培养与疾病斗争的精神，此外，社区医生还应当及时察觉和发现病人抑郁、焦虑的症状，必要时提供评定服务或督促就医； ④对所有患者，社区责任医生均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测等方面的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理； ⑤综合医院专科医生要为新诊断的，以及社区转来的慢性病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构； ⑥社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院； ⑦社区医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性，并及时提醒患者随访时间和注意事项。 （3）随访内容 ①患者健康情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况； ②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，教会患者改变或消除行为危险因素的技能，提高自我管理的能力； ③治疗情况：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促或转诊其去综合医院调整治疗方案； ④督促定期检查：督促患者定期到医院做血糖、肝、肾功能、足部和眼底等相