山东省大型医用设备配置[新增]申请表.docVIP

编号： --（ ）-- -- 山东省大型医用设备配置（新增）申请表 申请配置设备名称： 申请单位名称（签章）： 联系人： 联系方式： 申报时间： 山东省卫生厅印制 二OO七年七月 医院等级： 级 等 医院性质：□非营利性 ，□ 营利性; □综合 ，□专科 开放病床数： （张） 职工总人数： 人，其中医师人数： 人， 上年度门急诊量： 人次 上年度住院总床日: 床日 上年度出院病人数： 人 上年度住院手术量： 台次 上年度固定资产总值： 万元 上年度业务收入： 万元 上年度X光年摄片量： 张 上年度CT年检查人次数： 人次 上年度心血管科年诊疗人次数： 人次; 服务区人口数： 万人 医院专科特长： 医院现具有相关设备情况： 使用人员持上岗证情况（复印件附后）：医师 人；技师 人；物理师 人 资金来源：医院自筹 万元，贷款 万元，财政补助 万元，其他 万元 拟装备设备阶梯类型: □ 临床实用型, □ 临床应用型, □ 临床研究型 拟选择的设备型号： ，参考价格（人民币）： 万元， 生产厂家： 县（市）区卫生局意见（签章）： 年 月 日 市卫生局意见（签章）： 批准（初审）文号： 年 月 日 省大型医用设备配置与应用评审委员会意见： 年 月 日 省卫生厅意见（签章）： 批准（初审）文号： 年 月 日 填表说明：1、本表必须如实详细填写，不得有空项； 2、编号由省卫生厅统一编号填写； 3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件； 4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科； 5．、服务人口原则上按所在地人口填写。 6、设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围。 市卫生局批准（初审）文件粘贴处： 设备配置论证报告 ⑴单位的基本情况：（主要内容：医院功能性质、规模、技术构成、服务能力、经济效益、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等） ⑵申请配置设备选型情况：（结合本单位的情况和市场调研考察，通过比较国内外产品性能、技术要求、服务等提出目标设备） ⑶申请理由：申请设备技术对医院发展的影响、可解决那些技术问题、医院利用能力分析、社会需求分析（区域内医院同类设备的利用情况、病人需求情况）。 ⑷申请配置设备的经济、社会效益预测：（可参考下列方法进行预测，经济效益的预测可根据上一年度门诊病房适应检查治疗病人人次，乘以国家允许的收费标准，减去包括劳动力和各种耗材成本，得出每年可收入资金，预测需多少年收回成本。社会效益的预测：解决多少疑难病症、医疗服务技术、医院服务能力和质量的提高情况） ⑸设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。） ⑹使用人员的能力说明。（现有人员使用配置设备的能力，上岗合格证获得情况，除使用设备所需配备的医师、操作技师或放射治疗的物理师外，对设备的维修工程技术人员配备情况也应说明。需待进一步培训计划等。） （7）需要说明的其他情况： 申请配置设备的简要技术材料 （复印件）粘贴处： 使用人员上岗证复印件 粘贴处：（每台设备至少两人，医师、技师、物理师） 其他材料复印件 1、单位认为应特殊说明的： 2、医院性质批准件复印件（营利性或非营利性）： 3。医院等级批准件复印件 第 1 页 共 8 页