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- 2017-05-12 发布于境外
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巴中市医疗保险门诊特殊疾病门诊大病申请复查表申请人性别年龄照片工作单位或社区名称联系电话身份证号码参保时间申请病种发病时间病情及申请意见申请人单位或社区劳动保障站所意见年月日定点医疗机构诊断结论医疗专家签字年月日参保地医保局审核意见年月日体格检查情况年月日说明一特殊疾病范围及所需检查的项目病种所需检查的项目报告单第一类糖尿病空腹血糖餐后血糖报告单高血压级心电图心脏彩超尿常规肾功能检查报告单静息状态下两次不同时间的血压再生障碍性贫血血常规骨髓检查报告单甲亢病甲状腺功能测定检查报告单脑血管意外后遗症
巴中市医疗保险门诊特殊疾病(门诊大病)
申请(复查)表 申请人 性别 年龄 照片 工作单位或社区名称 联系电话 身份证号码 参保时间 申请病种：
发病时间、病情及申请意见：
申请人单位或社区劳动保障站（所）意见：
年 月 日 定点医疗机构诊断结论：
医疗专家签字： 年 月 日
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