20160517_附件1：病历书写案例浅析.doc

名:病区:病区 床位:住院号码 入 院 记 录 姓 名： 性 别：男 年 龄：岁 出 生 地： 职 业：农民 民 族：汉族 婚 姻：已婚 记录时间：201-4-27 15:38 入院时间 病史陈述者：患者本人 主 诉：现病史：患者前既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、肾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物过敏史预防接种史不详。 个人史：生于，，农民，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认药物嗜好史，否认冶游史。 婚育史：。 家族史：父亲已故，否认家族性遗传病、精神病传染病。 体 格 检 查 T 3℃，P 8次／分，R 次／分，Bp ／mmHg 一般情况：意识清楚，自主体位，病容，体重，身高，查体合作。 皮肤黏膜：无水肿。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，听力粗测良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气畅，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，