综合病区病人跳楼自杀RCA精要.ppt

患者有自杀倾向时程序 发现患者有自杀倾向时→ 向上级领导汇报，通知值班医师→ 通知家属，要求24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。 发现患者有自杀倾向时→ 未上级领导汇报，通知值班医师→ 无家属，未进行24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。 11 四、列出直接原因（近端原因） 12 结果：找出近端原因 患者自杀 原因之一为 ：自杀倾向的患者24小时陪护未落实 原因之二为 ：护士巡视不到位 原因之三为：未及时上锁防护门 原因之四为：有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度 。。。。。。 用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图） 13 患者自杀根因分析（鱼骨图） 患者自杀的原因分析 对患者病情评估不到位 未通知总值班 有癫 痫病史 无家属陪护 年龄大沟通困难 未履行 岗位职责 护工安全意识差 监督不到位 保安及护工 职能部门未对防护门进行监管 窗户无防护措施 患者进出无管控 管理 环境 相关制度落实不到位 上报制度落实不到位 自杀倾向的患者24小时陪护未落实 医生对用药后效果评估不到位 有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度 五楼通往天台的门坏了 医务人员 患者 情绪不稳定 心理负担重 对治疗缺乏信心 心理评估不到位 护士巡视不到位 安全设施不全面 无门禁系统 未及时上锁防护门