血气分析17021.doc

附录D 脐带血气分析 脐血气分析已经成为一个评估婴儿出生状态时候的方法。在有些医疗机构，脐血气测定已经成为常规。美国妇产科学院（2002）推荐在新生儿Apgar评分低的时候使用。尽管脐血气无论是对即刻和远期的神经系统损伤均不具有良好的预测价值，但是对于理解导致酸中毒的产中以及分娩事件是有帮助的。表D-1列出了足月和早产儿脐血气动脉血的正常值（均值±标准差）。 脐带血的收集 在分娩后立即用2把钳子钳夹胎儿侧的脐带，另外2把钳子钳夹胎盘侧，切断后，留取10～20cm长度的脐带。把血从脐动脉里面留到一个1～2ml肝素化了的注射器里面，加上针帽，注射器放到一个加有碎冰的塑料盒里面，立即转运到实验室。 胎儿酸中毒的生理 胎儿可以通过胎盘迅速清除CO2，如果CO2不能快速得到清除，H2CO3（碳酸）在体内蓄积，就会导致呼吸性酸中毒。由机体厌氧代谢产生的有机酸，包括乳酸和β羟基丁酸从胎儿血中清除缓慢，蓄积造成了代谢性酸中毒。随着代谢性酸中毒的发展，碳酸氢根（HCO3）因与有机酸缓冲结合而下降。随着H2CO3和有机酸（表现为HCO3下降）的增加，表现为混合性呼吸性——代谢性酸中毒。为了临床的目的，HCO3代表的是代谢性的成分，以mEq/L报告，H2CO3浓度代表的是呼吸性的成分，以PCO2来报告，单位为mmHg。碱剩余是用来衡量HCO3的缓冲能力的，譬如，随着代谢性酸中毒的加重，HCO3将下降以维持正常的pH值。碱不足是指在HCO3浓度下降至正常水平以下，碱过多是指HCO3高于正常。 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒通常是在胎盘气体交换急性中断时发生的，继发CO2潴留。脐带一过性受压是发生胎儿呼吸性酸中毒的最常见事件。通常情况下，呼吸性酸中毒不会对胎儿产生损害，表D-2显示了呼吸性酸中毒时脐动脉血每一成分的阈值。 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是在氧气供应无法满足胎儿细胞能量需要的厌氧代谢所需要的时间和幅度时产生的，代谢性酸中毒和缺血缺氧性脑病以及新生儿的功能障碍发生有关，但是即便是重度的代谢性酸中毒也不能预测继发的脑瘫。表D-2显示了代谢性酸中毒时脐动脉血每一成分的阈值。 混合性呼吸性代谢性酸中毒 pH受呼吸性酸中毒的成分PCO2的影响，可通过以下的关系来计算：PCO2增加10个单位，pH下降0.08，因此在混合性呼吸性代谢性酸中毒时，呼吸性酸中毒的成分比较容易计算，譬如在急性脐带脱垂发生的时候，在20分钟后剖宫产分娩胎儿，分娩时脐动脉血pH是6.95，PCO2是89mmHg，为了计算脐带受压的程度以及随后的PCO2交换功能下降对pH的影响，可以采用前述的公式进行计算： 89mmHg-49mmHg（正常新生儿PCO2）=40mmHg（过量的PCO2）。 为纠正pH： （40÷10）×0.08＝0.32；6.95＋0.32＝7.27 因此，脐带受压前的pH大概为7.27，在正常范围内。 分娩窒息 根据美国妇产科学院（2005）的建议，因为分娩窒息一词不太准确，不建议继续使用。此外，酸中毒本身不足以说明存在着分娩窒息。表D-3列举了诊断产中缺氧事件以及诊断脑瘫必备的标准。 表D-1 早产和足月婴儿脐动脉血pH和血气值 指标 早产 足月 pH 7.29（0.07） 7.28（0.07） PCO2（mmHg） 49.2（9.0） 49.9（14.2） HCO3-（mEq/L） 23.0（3.5） 23.1（2.8） 碱剩余（mEq/L） －3.3（2.4） －3.6（2.8） 值以均值（SD）来表示 表D-2 根据Parkland医院分娩新生儿脐动脉血血气结果诊断呼吸性和代谢性酸中毒的阈值 酸中毒的类型 呼吸性 代谢性 pH 7.10 7.10 PCO2（mmHg） 80 80 HCO3-（mEq/L） 17.7 17.7 碱剩余（mEq/L） -0.5 -10.5 表D-3 急性产中事件足以导致脑瘫诊断的标准 必备标准（4项都需满足） 1. 在分娩时所获得的胎儿脐动脉血血气能充分证明是代谢性酸中毒（pH7和碱剩余12mmol/L） 2. 34周以上分娩的新生儿较早出现中重度的新生儿脑病。 3. 表现为四肢痉挛性瘫痪或运动障碍* 4. 除外其他明确的病因，譬如损伤、凝血功能异常、感染性疾病或基因问题 和产中密切相关的事件（譬如临产、分娩较近0～48小时内），但是对于窒息的诊断不特异，有助于提示诊断 1. 在临产之前或之中发生的一个前哨性（信号）缺氧事件 2. 一个突然发生的持续性的胎心率过缓，或是在持续的晚期或者可变减速中胎心率变异消失，通常是在此前正常的缺氧前哨性事件之后发生的。 3. 5分钟Apgar评分0～3分