血液辐照预防输血 相关性移植物抗宿主病.ppt

血液辐照预防输血 相关性移植物抗宿主病 上海交通大学附属第六人民医院  李志强  输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)是指免疫缺损或免疫抑制的患者不能清除输入血液中具有免疫活性的淋巴细胞，使其在体内植活、增殖，将患者的组织器官识别为非己物质，并作为靶目标进行免疫攻击、破坏的一种致命性输血并发症。 TA-GVHD发病率0.01％一0.1％；病死率高达80％一90％。 临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊。 常因感染而死亡，因此TA-GVHD的早期诊断及预防就显得尤为重要。  1965年首次报道一例重型再障患儿输血后发生红皮病，此后逐渐对GVHD的认识加深，直到1970年才正式命名为TA-GVHD。 迄今国外已有TA-GVHD诸多报道，我国首例TA-GVHD于1991年由沈柏均报道，至今国内仅有个案报告。 国外发现射线能灭活淋巴细胞活性，对其它血细胞功能损害甚小，从二十世纪七十年代开始用射线辐照血液。 辐照血的用量连年升高，1989年已占应用血液成分的10.1％，目前发达国家应用率已达30％-40％，被认为是预防TA-GVHD的唯一可靠方法。 一、发病机制 TA-GVHD的发病机制较为复杂，至今还未明确。目前比较肯定的是下列所谓高危因素可能与发病机制密切相关。 （一）与受血者免疫状态有关  几乎所有国外报道都普遍认为TA-GVHD均发生于任何因素所致免疫系统严重缺陷的受血者。 当免疫系统存在严重缺陷或严重抑制时，受血者自身免疫系统缺乏识别排斥异体抗原尤其是异基因T淋巴细胞的能力，若输入富含白细胞成分的血液后，异基因T淋巴细胞可以在宿主体内存活，分裂增殖，然后向宿主的器官发起攻击，就产生了TA-GVHD。 较常见于:(1)严重型免疫联合缺陷病(2)5’-核苷酸酶缺陷病(3)胸腺发育不良症等原发性免疫缺状态(4)早产儿或新生儿实施过宫内输血或新生儿换血或输血者(5)再生障碍性贫血、急慢性白血病、多发性骨髓瘤(6)各种实体肿瘤的放疗或（和）化疗后(7)造血干细胞移植等继发性免疫抑制状态。 另据报道免疫应答能力“相对”正常的患者也可发生TA-GVHD，例如:可见于正常新生儿、心脏手术患者、动脉瘤修补术及胆囊摘除术的患者等。 目前将TA-GVHD的易患人群分为三类：（1）极易患TA-GVHD的人群，主要是指那些具有永久免疫缺陷状态的患者。（2）肿瘤强烈放/化疗后继发性或暂时性免疫抑制状态的患者。（3）免疫应答能力“相对”正常的患者。 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是一种具有严重细胞免疫缺陷疾病，故理论上推测极易TA-GVHD的，但至今尚未见有病例报告，原因可能是：（1）由于TA-GVHD的某些临床表现与AIDS相似，易漏诊或误诊。（2）HIV对供者T淋巴细胞进行攻击，致使供者的T淋巴细胞丧失免疫识别能力。 （二）与输注淋巴细胞数量有关  输入异基因具有免疫活性的T淋巴细胞数量多少与TA-GVHD发病及严重程度有密切相关性。研究表明引起TA-GVHD的受体输入淋巴细胞数量应107／kg，倘若105／kg则不会引起TA-GVHD。 免疫缺陷的儿童倘若输入104／kg淋巴细胞即可引发TA-GVHD。  输入供体的淋巴细胞数量越多其病情越严重，死亡率也就越高。 全血、红细胞悬液、浓缩血小板和浓缩粒细胞中所含的淋巴细胞数约为2.0X109／L具有诱发TA-GVHD的可能性。 每单位中含淋巴细胞浓缩粒细胞1.0-2.0x108 ／L 全血和浓缩红细胞含l.0-2.0x109 ／L 洗涤红细胞含1.0-2.0x109 ／L 浓缩血小板含4.0x109 ／L  引起TA-GVHD常见的是全血(新鲜)、白细胞(粒细胞)、红细胞和血小板，其次是新鲜液体血浆。 新鲜冰冻血浆、冷沉淀及冻融红细胞因制备冻融过程可能无完整的淋巴细胞，不会导致TA-GVHD。 采用洗涤、沉淀及使用白细胞过滤器等方法，可去除大部分白细胞，但血中仍残留106-108个淋巴细胞，也就足以引起免疫缺陷患者发生TA-GVHD。  目前国际推荐辐照血液是预防TA-GVHD的最适宜方法。 （三）与受血者HLA单倍型基因有关  研究表明在无免疫力和有免疫力的受血者中，TA-GVHD发生与人类HLA单倍型基因有密切关系。一级亲属间（父母与子女）输血合并TA-GVHD的预测危险性较非亲属间输血，在美国人群中高21倍，德国人高18倍，日本人则高11倍。