江苏省乙型肝炎病例流行病学摸排表.docVIP

附件 江苏省乙型肝炎病例流行病学调查表 病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□ 调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□ 第一部分 基本情况 A1患者姓名：（患儿家长姓名：） A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□ A3文化程度： ①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□ A4婚姻： ①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别： ①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果： ①急性病变②慢性病变 ③未测□ 第二部分 既往免疫史及肝病史 B1乙肝免疫史 B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？ ①否②是③不清楚□ B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ ①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □ B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？） 第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□ B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？ ①阴性②阳性③不清楚□ B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？ ①未接种过②接种过③不清楚□ B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？年月日□□□□□□□□ B2既往肝病史 B2.1 您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？ ①否②甲肝③乙肝④丙肝⑤戊肝⑥肝硬化 ⑦肝癌⑧酒精性肝病⑨其他（注明：）□ 第三部分 急性乙肝病例危险因素暴露史（半年以内） C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？ ①无②有③不详□ C1.1如有，是谁？(可多选) ①母亲②父亲③配偶④性伴侣⑤子女 ⑥兄弟姐妹⑦其他(请注明： )□ C2是否与他人共用剃须刀？ ①否②是③不知道□ C3是否与他人共用牙刷？ ①否②是③不知道□ C4有无手术治疗史： ①无②有（医院）③不清楚□ C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史： ①无 ②有（医院）③不清楚□ C6有无内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史： ①无②有（医院）③不清楚□ C7有无输血（或血制品）史： ①无②有（医院）③不清楚□ C8有无有偿献血史： ①无②有（医院）③不清楚□ C9有无针灸治疗： ①无 ②有（医院）③不清楚□ C10有无与他人共用注射器史： ①无②有③不清楚□ C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？ ①无②有（地点）口 C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？ ①不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周口 C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？ ①从不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月口 调查单位： 调查者： 调查时间： 年 月 日 审核者： - 2 -