大肠锯齿状息肉形态学与分子生物学概念的进展.ppt

大肠锯齿状息肉形态学和分子生物学概念的进展 韩 英 北京军区总医院 北京 2006年10月 结直肠锯齿状息肉的简要历史 1996年之前，大肠息肉主要分为2类，增生性息肉（HPP）和腺瘤，依据绒毛结构的多少再将腺瘤分为若干亚组。 尽管1960~1970年代关于HPP和腺瘤的重要意义存在某些争议，但形成共识的是：腺瘤，尤其是含有绒毛的腺瘤，是大肠癌的癌前病变，而HPP不是。 结直肠锯齿状息肉的简要历史 不过，有证据显示，上述共识并非完全正确。有文献报告，在相当多的腺瘤周围组织中存在“增生性息肉”;在大肠癌的高危人群中HPP的发生率亦很高。 Urbanski等在1984年报道了一例由“增生—腺瘤”演变成腺癌的病例。随后，Longacre和Fenoglio-Preiser分析了一组具有HPP和腺瘤混合特征的息肉，得出结论：这些病例中的大部分，与其说代表一种混合瘤，不如说是具有“锯齿状”形态的腺瘤，锯齿状腺瘤的术语由此而来。 当时，尽管锯齿状息肉被认为是一种孤立病灶，但总体来看，锯齿状息肉被认为是一种绒毛或管状绒毛腺瘤的变异体（TVA）。 结直肠锯齿状息肉的简要历史 一般认为，Longacre和Fenoglio-Preiser描述的锯齿状息肉除了保留无蒂形态特征外，与增生性息肉病的息肉具有一些共同的特征，专用术语应称之为无蒂锯齿状腺瘤（SSA）以便于与较为多见的、有蒂的、目前称之为传统性锯齿状腺瘤（TSA）进行鉴别。 它们共同的特征包括锯齿状、结构变形、偶见小范围表层细胞异型增生和嗜酸性改变，与绝大多数TSA所见完全相同，偶见从SSA转变为TSA。 结直肠锯齿状息肉的简要历史 鉴于上述特征，以及已经公认的患癌高危性，建议将此类病变命名为锯齿状腺瘤性息肉病。 采用该名称的重要意义在于让临床医师不要将此类病变与HPP混为一谈，而不予以积极处置 。 SSA和MSI大肠癌之间关联性的分子生物学和组织学证据 大肠腺癌分为：抑制表型（亦称为微卫星稳定性即MSS癌）和突变表型（亦称为微卫星不稳定性即MSI癌）。 该概念改变了大肠癌遗传学的认识，并对Vogelstein的“结肠癌衍变模式”以及“所有大肠癌都来源于传统的腺瘤”的可能性提出了挑战。 SSA和MSI大肠癌之间关联性的分子生物学和组织学证据 研究结果表明：一些表现为HPP的病变部位可以认为是MSI癌的癌前病变。但是，文献中所描述的病变特征更符合SSA，而不是传统的HPP。 支持锯齿状息肉和癌之间有关联性的形态学证据 腺癌附近可见到锯齿状息肉，特别是在升结肠。 最典型的情况是，在癌旁见到SSA时，就会发现SSA和癌之间有一个较为典型的管状或绒毛腺瘤的移行区； 提示SSA在发展成恶性肿瘤之前经历过一个细胞异常增生的阶段。 SSA和MSI大肠癌之间关联性的分子生物学和组织学证据 HPP组 ：低-MSI占29%，未见高-MSI； TSA组：低-MSI占41%，高-MSI占12%。 混合性息肉的MSI几率最高：低-MSI占58%，高-MSI占25%。 值得注意的是：将混合性息肉的成分分别进行分析时发现，混合性息肉的HPP成分中低-MSI占66%，高-MSI占22%。 锯齿状息肉的诊断特征和学术用语 随着人们对“锯齿状息肉不同于传统的HPP”的概念逐渐认同，研究的重点应转向如何识别并处置此类病变； 更为重要的是研究和探讨此类病变如何恶变的途径。 因此，制订了针对该病变的诊疗指南。就SSA和HPP的鉴别诊断、SSA和TSA的鉴别诊断等都进行了修订。 目前共识及思考 由于大多数近期的文献中术语混淆以及缺乏可靠的前瞻性研究数据影响了治疗方案的选择。依据临床经验和具有参考价值的文献资料，目前普遍认可的概念包括： （1）在组织学特征上确实有一种与传统HPP和TSA不同的锯齿状息肉，命名为：无蒂锯齿状腺瘤（SSA）。 （2）多种研究证据表明此类息肉（SSA）很可能是癌前病变，至少是伴有MSI的结直肠癌病例的癌前病变。 目前共识及思考 （3）SSA发展为腺癌可能为阶段渐进式，中间经历“混合性息肉”的转变过程（也许大多数或所有“混合性”腺瘤都是混合性SSA-传统腺瘤，而不是HPP-腺瘤） （4）多发性、大的SSA（锯齿状腺瘤样息肉病，也称为增生性息肉病）是发生癌症的高危人群，特别是当此类SSA开始出现显著的细胞异型增生时（腺瘤样改变）。 目前共识及思考 目前还不清楚：如果切除SSA不完全，那么SSA进展为癌究竟需时多久？SSA复发率有多高？ 上述问题对于曾有一个或多个SSA病变且已被完全切除的患者来说，确定复查随访的间隔是至关重要的；对于不可切除的SSA病变采取何种恰当治疗也是至关重要的因素。 然而，目前缺乏可靠的随访资料。 目前共识及思考 以往的文献认为：由癌