消毒剂_消毒器械卫生行政许可申请表样本.doc

样本 消毒剂、消毒器械卫生行政许可 延续申请表 产品中文名称 诚信牌碘伏消毒液或 诚信牌FGH-01型空气消毒器 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。 产品名称 中文 诚信牌碘伏消毒液或诚信牌FGH-01型空气消毒器 英文 （进口产品填写） 剂型或型号 液体 或 FGH-01 生产企业 中文 诚信有限公司 英文 （进口产品填写） 地址 北京市东城区交道口甲26号 生产国（地区） 美国、 香港 联系电话 010联系人 甲名 委托代理单位 名称 此栏有填写，没有写无。 地址 联系电话 联系人 传真 邮 编 生产企业卫生许可证编号 京卫消证字 [2005] 第xxxx号 有效期 截至XXXX 年X月 X 日 原批准文号 卫消字 [2005] 第xxxx号 有效期 至XXXX年 X月 X日 保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 □ 2、卫生许可批件原件 □ 3、产品配方 4、质量标准或经备案的企业标准 5、按现行标准、规范需补做的试验报告 6、市售产品标签（器械为铭牌） □ 7、市售产品使用说明书 □ 8、代理申报的，提交委托代理证明 9、可能有助于评审的其他资料 □ 10、另附未启封的市售产品小包装1件，消毒器械另附完整的市售产品1件（大型器械可以提供照片） 其它需要说明的问题