湖南省手足口病[EV71感染]早期危重病例临床诊疗建议.docVIP

湖南省EV71感染临床诊疗建议手足口病（EV71感染）多发生于学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹少数患者可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，个别患者可致神经源性肺水肿、循环衰竭等，危及患者生命。危重病人的早期识别与规范治疗是成功救治的关键。省卫生厅组织有关专家，认真总结我省近期手足口病（EV71感染）临床救治工作的经验，以卫生部《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》为基础（以下简称指南），特制订《湖南省手足口病（EV71感染）早期危重症临床诊疗建议》。 具有卫生部《指南》中小儿危重患者的早期表现，即：年龄小于3岁、持续高热不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期内发展为危重病例。①末梢循环不良；②呼吸、心率明显增快；③精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；④外周血白细胞计数明显增高；⑤高血糖；⑥高血压或低血压。应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，积极地有针对性做好救治工作。 重视早期危重病例的三大重症前兆：持续昏睡、持续呕吐与惊跳（全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种动作于正常儿童时偶可见，但若每小时发作数次则为异常）为重症三大前兆。对于肠道病毒感染，应嘱咐家属特别注意观察这三种重症前兆。 认识自主神经系统症状：EV71感染后，脑干引起进一步休克之前常见自主神经兴奋症状，包括脸色苍白、血压上升、体温正常时心跳过快、全身冒冷汗、神情紧张、肢体颤抖（tremor）、高血糖等。 观察神经系统受累的症状与体征：清醒时有无故惊吓、不安头痛、呕吐颈部僵硬与疼痛、复视，睡眠状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入睡），意识状态异常（说话不清、视听幻觉、胡乱说话），肢体运动异常（肌张力减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调、变换体位会有惊惶失措状抽搐）。 严密监测心肺系统症状与体征：呼吸状况、心跳异常、肤色、唇色、手脚冰冷、冒冷汗等。 密切注意早期危重病例的前驱表现：有下列表现者应当下：在疱疹天后出现惊跳（类似受到惊吓的突发性全身肌肉收缩动作）、持续呕吐、持续高热（体温超过39℃、时间超过天）、头痛、意识（烦躁不安、嗜睡）、颈部僵硬、肢体麻痹、呼吸急促、心跳加快(排除体温升高等因素影响，见附表1)或心律不、高血糖（8.4mmol/L）、白过高（17.7×109/L）等与上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房。 如果出现下列情形，告，并应尽转诊至三级医院PICU进行监护治疗： 1神经系统症状：除惊跳之外，还可能出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、持续昏睡、持续呕吐、抽搐、肢体麻痹、非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、共济失调、脑神经功能异常等。 2心肺系统症状：常见症状包括呼吸急促、心跳过速或过慢、轻微运动导致呼吸急促、脸色苍白、皮肤发绀、手脚冰冷、血压上升或下降、脉搏微弱等。 生命体征：体温，脉搏、呼吸测量（每次至少一分钟），血压测量，根据病情变化28小时1次。 神经系统：意识状态检查，详细神经学检查（包括第67、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。如果临床上有需要，进行脑部的计算机断层扫描或核磁共振影像检查。 必要检查：血常规电解质血糖肝肾功能心肌酶C反应蛋白胸片选择性检查：心电图心脏超声波检查动脉血气分析脑脊液检查脑电图留标本做病毒学检查 四、危重症早期处理 （一）降温。 镇静、止惊（安定、苯巴比妥钠、水合氯醛）。 自主神经失调治疗：临床上出现出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、呼吸急促、心跳过速等症状，严重者发生肺水肿或肺出血。以血压升高（收缩压超过如附表的严重高血压定义）为开始，血压降低（收缩压低于如附表的同年龄正常下限）为结束，持续约数小时至一天。 保持病室安静，予病人休息，如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。需使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。 立即开始严密监测心脏功能：监测血压与动脉血气分析、心脏超声波检查。如果心脏超波显示心脏收缩力正常并有高血压现象，开始血管扩张剂治疗，以将收缩压控制于严重高血压标准以下为目标：使用硝普钠0.53 μg /kg/min；如果心脏超波显示心脏收缩力开始下降，或临床看到心率逐渐上升、四肢微血管回填时间延长＞3秒，则可给予多巴胺220 μg /kg/min或米力农 0.250.75 μg /kg/min。 静脉注射免疫球蛋白：第一天1g/kgd静脉滴注，静滴12小时总量2 g/kg，共23天。 肠道病毒感染严重患者使用静脉注射免疫球蛋白适应症：出现手足口病或疱疹性咽峡炎临床症状，或虽无以上症状，但与其它确定病例有流行病学上相关的肠病毒感染，并