皮瓣移植在修复四肢复合组织损伤中的应用.docVIP

　　皮瓣移植在修复四肢复合组织损伤中的应用 作者：韩波，于克治，张秀君，王富强，宋振峰，张学峰，胡伟，张辉 【摘要】 目的 探讨几种皮瓣移植的临床 应用 特点和临床效果。 方法 2000年3月至2005年10月，对9 例四肢复合组织损伤者，根据创面污染程度及缺损面积不同，急诊或择期选择胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣移植修复重建。结果 9 例病例中皮瓣成活8 例，1 例出现边缘性坏死，经清创换药后痊愈，成功率为97％。术后经2～3年随访，皮瓣血运正常，质地外形良好，供区功能无明显 影响 。结论 利用皮瓣移植是修复四肢复合组织损伤理想的方法。 　　 【关键词】 皮瓣移植；复合组织损伤；修复；显微外科 　　近年来，随着 交通 运输工具的 发展 及机械化和半机械化在生产过程中的广泛应用，四肢复合组织损伤的病例逐渐增多。早期多合并血管、神经及肌腱外露，晚期则容易造成骨感染、内固定物外露等，严重者甚至截肢。传统 治疗 病程长，疗效差，且并发症多。我院自2000～2005年应用游离皮瓣移植或转移皮瓣共治疗9 例四肢复合组织损伤者，成活8 例，1 例出现边缘性坏死，经清创换药后痊愈，成功率97％。术后经随访，疗效满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组共9 例，男5 例，女4 例；年龄23～57 岁。致伤原因：交通事故伤3 例，机器挤压伤2 例，砸伤2 例，车轮及三角带轧伤2 例。受伤部位：手部2 例，小腿5 例，足踝部2 例。9 例均合并骨折，4 例合并肌腱或内固定物外露，3 例合并感染。手术时间：急诊一期修复3 例，晚期修复6 例。皮瓣供区选择：游离移植股前外侧皮瓣6 例，胸脐皮瓣3 例。皮瓣面积最大40 cm×20 cm，最小10 cm×15 cm。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 受区准备 急诊术前做好各项辅助检查，选择合适的麻醉方式。气囊止血带充分止血条件下严格清创，按卷地毯式由浅入深，彻底清除污染、挫灭失活组织，骨质外露者须凿除少量骨皮质。骨折情况酌情选取合适克氏针、外固定支架或钢板固定，修复肌肉与肌腱，解剖需要吻合的动脉、静脉及神经。对于感染严重的露骨创面要彻底清创清除死骨。择期手术者加强换药，全身及局部应用抗生素，感染创面控制，皮肤坏死区域明显后择期进行皮瓣修复术。 　　1.2.2 皮瓣设计与切取要点［1～2］ 术前用多普勒探测血管皮支的数目及穿出点，并做好标记。依据创面大小、形状及创面深度选取和设计合适的皮瓣，所切取的皮瓣一般比创面大2 cm左右，皮瓣切取时采取顺行和逆行相结合的方法解剖切除。切开皮瓣周缘时，肌膜与筋膜要间断缝合固定，防止撕脱。皮瓣完整游离后若见血运丰富，可依据受区所需血管蒂长度切断血管蒂移至受区备用。 　　1.2.3 皮瓣移植 游离皮瓣断蒂后移至受区，周边与创缘临时缝合数针固定，于手术显微镜下吻合血管，小腿和足部受区血管可以选择胫前、胫后动静脉及大小隐静脉，手部受区多选择尺、桡动静脉和头静脉及贵要静脉。 　　1.2.4 供区创面处理 对于较小面积可直接缝合，若切取皮瓣面积过大，不能缝合时可游离植皮修复。 　　1.2.5 术后处理 肢体妥善固定，皮瓣区烤灯照射10 d，应用三抗药物12 d，术后注意观察皮瓣血运、张力及毛细血管反应情况，术后2周伤口拆线。 　　1.3 典型病例 患者，男，30 岁，因右足砸伤术后15 d入院。入院查体见右足内侧有20 cm×10 cm皮肤缺损区，跟骨及内固定物外露，创面有炎性渗出物。经换药及应用抗生素治疗，创面新鲜后择期行胸脐皮瓣修复术，术后皮瓣成活良好(见图1～8)。 　　1.4 结果 本组9 例病例中，成活8 例，1 例皮瓣远段出现 　　图1 －　图4 略 　　边缘性坏死，经清创换药后痊愈。经过术后2～3年随访，皮瓣色泽正常，质地外形良好，供区功能无明显影响，按中华医学会手外 科学 会上肢部分功能评定适用标准进行评定［3］，肢体功能恢复良好。 　　2 讨 论 　　2.1 四肢创伤后组织缺损的特点及修复方法的选择 上肢的主要功能是运动及完成精细的操作，下肢主要是负重、行走及跳跃，不同部位的软组织损伤后，对创面修复有不同的要求，应依据具体情况灵活加以选择。 　　 　　图5 －　图7 略 　　a)由于臀部、股部的肌肉丰富，遭受外伤时缓冲了对皮肤的损伤，所以臀部及股部外伤后，出现软组织缺损情况少，骨外露机会更少见。加上该处皮肤延展性较好，我们认为采用传统方法(潜行剥离后直接缝合、减张缝合或游离植皮)对臀部、股部的创面能较好的修复，效果满意。b)小腿、足部的外伤多合并骨折及血管、神经损伤，皮肤坏死后易造成肌腱或骨骼外露，处理不当易造成感染。直接缝合皮肤张力大，容易导致皮肤坏死，需要应用显微外 科技 术进行修复，需要选择游离皮瓣或带蒂轴行皮瓣转移修复