蛛网膜下腔出血诊疗进展精要.ppt

蛛网膜下腔出血诊疗进展 北京大学人民医院神经内科 高旭光 致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率超过50％。 在一些部位，病死率已经高达68％。 SAH头3个月内死亡在45％～49％ 致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。 动脉瘤的组织学： 囊状动脉瘤， 细菌性动脉瘤， 外伤性动脉瘤， 夹层动脉瘤， 肿瘤性动脉瘤， 动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。 脑动脉瘤的形状 袋状 囊状 梭状 夹层 脑动脉瘤的分型 小型:直径在10mm内 中型:直径为10～20mm 大型:直径在20mm以上 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm 真性 假性 脑动脉瘤的生长原因 先天性 后天性 临床表现 SAH占整个卒中的5％～10％ 头痛、呕吐、脑膜刺激征 腰椎穿刺呈血性 蛛网膜下腔出血引起的脑损害 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 玻璃体膜下片状出血 脑动脉瘤的诊断方式 CT/CTA MRI/MRA DSA 最为可靠，金标准 腰椎穿刺 3天内SAH的CT平扫所见： 蛛网膜下腔积血 85％～90％ 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血 脑室内积血 15％～20％ 脑实质内积血 15％～20％ 硬膜下积血 1％～2％ 脑积水 10％～20％ 占位效应 5％～8％ 缺血性病变 1％～2％ 动脉瘤 5％ 正常 5％～10％ MR影像 大脑前动脉水平段动脉瘤 颈内动脉分叉部动脉瘤 脉络膜前动脉瘤 前交通动脉瘤 基底动脉顶端动脉瘤 SAH预后不良的预测因素： 低钠血症或低血容量 CT脑扫描异常 限局性、厚层或弥散性SAH 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水 复查CT又有出血的证据（再出血） 血管造影有血管痉挛 TCD血流速度明显增快（血管痉挛） 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤（25mm以上） 动脉瘤SAH的内科处理： 制酸剂：硫糖铝 对症治疗 止痛药（可待因，度冷丁） 再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科 夹闭、血管内介入填塞） 躁动不安（短效苯二氮卓类或巴比 妥类） 恶心/呕吐（制吐药） 微支架和螺旋圈的放置关系 采取介入或手术治疗？ 需要神经外科、介入科、神经内科、ICU联合评估 前交通动脉瘤栓塞前后 床突旁段动脉瘤栓塞前后 THANKS FOR YOUR ATTENTION 未破裂动脉瘤、脑健康性检查和预防性治疗 CT、CTA、MRI、MRA、DSA 在脑健康检查中未破裂动脉瘤的发现率为5％； 未破裂动脉瘤的破裂率为每年0.5～2％ 是否破裂与危险因素、动脉瘤的大小和位置有关 无SAH史，动脉瘤10mm，每年破裂率0.05%； 有SAH史，动脉瘤10mm，每年破裂率0.5%； 有无SAH史，动脉瘤10mm，每年破裂率1%； 25mm以上巨大动脉瘤第一年的破裂率为6％； 动脉瘤的大小和位置是预测破裂的独立因素。 N Eng J Med 1998;339：1125-33 无SAH史，脑动脉瘤5年累计破裂率 7mm 7~12mm 13~24mm 25mm 颈内动脉 大脑前动脉 0% 2.6%