【精品论文】医学信息学论文临床路径病历质量评估方法的设计与实施.ppt

四、CP病案书写与评估标准的设计 四、 CP病案书写与评估标准的设计 参照卫生部《病历书写基本规范》和卫生部《三级综合医院评审标准（2011版》相关内容，以卫生部公布的22个专业112个病种临床路径表单为模版，制定病历监控标准表格。 四、 CP病案书写与评估标准的设计 有6项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。 四、 CP病案书写与评估标准的设计 表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。 四、 CP病案书写与评估标准的设计 表的纵栏是按时间顺序，应完成的病历各个部分，如： 第一天完成入院记录、首次病程记录 手术前应完成术前准备：术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、输血知情同意书、麻醉记录单等 手术当天应完成手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 出院前应完成出院记录等 四、 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则： 根据《病历书写基本规范》规定的病历书写内容必须书写，如果缺少内容，为单项否决。不进入本标准的评估。 根据每个病种的不同书写内容分为不同部分 每一部分分为5个分级：5分，4分，3分，1分，0分 四、 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则： 5分（1）内容完整、全面、规范 （2）记录准确、及时 （3）符合卫生部《22个专业112个临床路径病种 》制定的时限要求 四、 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则： 4分（1）重点内容完整、全面，记录不规范，有缺陷 （2）记录准确、及时 （3）符合卫生部《22个专业112个临床路径病种》 制定的时限要求 四、 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则： 3分（1）重点内容记录有缺陷、不规范 （2）记录及时 （3）体现卫生部《22个专业112个临床路径病种 》制定的时限要求 四、 CP病案书写与评估标准的设计思路 评分规则： 1分（1）重点内容记录简单，不全面 （2）记录不准确、不具体 （3）超出卫生部《22个专业112个临床路径病种》 制定的时限要求 四、 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则： 0分（1）缺少重点内容 （2）记录时间不准确或延时记录 （3）不符合卫生部《22个专业112个临床路径病 种》制定的时限要求 四、 CP病案书写与评估标准的设计 评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数乘以权重分数 权重分的计算方法 假定检查部分有32个评分点，则为评出的实际分计算公式为：分值=100÷（32×5）=0.63（权重分，保留两位小数）。 四、 CP病案书写与评估标准的设计 即，某部分评估得分为5分，实际分值是：5×0.63。 如果评估得分为132分，则实际得分的计算方法为：132分×0. 63=83（不保留小数），即实际得分是83分。 四、评估步骤及方法 与传统方法不同——从监控内容上： 强调了诊疗操作规范 时间性 内容规范 四、评估步骤及方法 评价流程： 审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检查入院诊断是否符合。 依据卫生部《22个专业112个病种临床路径》，审核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。 四、评估步骤及方法 对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。 检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。 根据《病历书写基本规范》的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。 小 结 临床路径病历质量评估标准实施的目的，是为了更好的执行各病种操作规范 评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差 还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，使其更加科学、合理。 谢谢！ 入院第一天 入院第二天 入院第三天 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第- 天（手术日） 术前 术后 入院第 天 （术后第一天） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第 天 （术后第二天） 入院第 天 （术后第三天） 入院第 天 （出院日） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 患者版临床路径告知单 日期 变异 原因 对住院日影响 护士签名 责任组长 住院医生 主治医生