大委托单(混凝土类新)要点.docVIP

混凝土回弹检验委托单 代号:SSW-2-04-H01C 见证单位 见证卡编号 见证人签名 编号 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □有见证自检 □单位自检 见证人电话 接收人签名 委托单位 委托日期 委托人签名 委托人电话 工程名称 施工单位 检验依据 □JGJ/T23-2011回弹法检测砼抗压强度技术规程 □ 检测项目 □ 混凝土强度 □混凝土碳化深度 □ 编号 检测部位 强度等级 浇筑日期 混凝土厂家 是否泵送 备注 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。 2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。 3、检验结果以书面报告为准。 4、如委托人