9月质控简报.docVIP

医 疗 质 控 简 报 (二O一一年第九期) 四川省中西医结合医院 2011年10月24日 2011年9月，医务科组织医院医疗质控小组成员，按照医院医疗质控要求对全院医疗环节质量进行了检查，完成了本月医疗质控工作。 一、9月份主要医务工作 1、主持召开医疗质控会议，传达院办公会相关会议决议及精神，总结上月医疗工作中存在的主要问题，重点强调节假日期间医疗质量和安全管理，下发《临床血液应用技术手册》，并就医保工作会提出的严格把握入出院指征、合理检查、合理用药等要求进行了通报并按要求认真执行。 2、参加临床科室晨交班，并抽查专项登记本，指出存在的问题，要求各科应按时、按规定认真做好各类登记。 3、不定期到各科室了解急危重症患者的救治情况，联系办理院外会诊，查阅运行病历，加强环节质控。 4、组织各临床科室主任召开ICU工作会，并就ICU试运行方案组织讨论征集意见建议。 5、按照省中医局转发卫生部关于开展临床路径试点工作文件精神，对卫生部和国家中医药管理局发布的西医及中医临床路径进行统计，并在质控会上通报，要求各科按照实际情况，遴选适宜开展的临床路径。 6、协调安排妇科、功能科援建北川县中医院相关工作。 7、领取并发放2011年度执业医师资格笔试准考证，今年我院共有7人参考。 8、组织带领我院3名急诊医师参加成都市第三届急救知识与技能竞赛，获得“优秀组织奖”。 9、按省卫生执法总队通知要求，安排放射科工作人员参加相关培训。 10、授予4名执业医师处方权，完成执业医师注册1名，变更注册4名。 11、接待处理医疗投诉2例。 12、处理医疗纠纷1例。 二、根据医疗工作质量考核办法进行了交叉质控并予综合评分，现将检查情况通报如下： 急 诊 内 一 内 二 内 三 内 四 内 五 妇 科 骨 科 针 灸 皮 肤 五 官 外 科 肛 肠 九月 97 99 92.8 93.3 91 90 96.5 94.5 93.1 90.3 96.1 93.3 91.3 三、本月质控小结 1、个别科室病历首页及入院记录缺项。 2、个别病历主诉与第一诊断不符，现病史及家族史记录不全。 3、个别科室病历中医四诊记录过简。 4、个别科室病历入院记录上级医师未及时签字。 5、个别病历查体错位、不全。 6、个别病历未及时补充诊断，个别补充诊断病名及格式不规范。 7、个别科室病历病程记录未书写记录时间。 8、个别病历辅检异常结果未记录分析，未进行复查追踪。 9、个别科室病历医嘱变更无病程记录。 10、个别病历未执行会诊意见。 11、个别科室抗菌药物使用不合理。 12、个别病历缺手术审批签字，个别病历重要检查知情同意书医师未签字。 13、个别病历缺出院前一天记录。 14、个别病历未完成科室一级质控。 15、急诊留观病历，留观记录不全，未体现三级医师查房制度。 16、个别输血申请单未填写血型，个别指标只填写数字，未标注单位。 17、个别门诊科室，门诊登记本就诊患者地址、职业等基本项目填写不全。 18、部分处方涂改未签字，单张中药处方开具超过15味中药。 附表：本月质控抽查病历存在问题 科室 存在的问题 科室 存在的问题 急诊 留观记录不全，病人去向不明（2011-A1527）；处理意见欠规范（2011-A1522）；抗生素选择欠准确（2011-B722）。 肛肠 入院记录缺页（35145）；治疗变化无记录分析（34789）；查体缺项（35145，35125）；查体记录不全（34814）；小便异常无记录分析（35145）；字迹潦草（35125）；有污渍（34772，34881）。病理与临床不符（34836，34769）。 内一 字迹潦草（34991，34832）。 骨科 主治医师查房记录间隔时间过长（34592）；缺出院前一天记录（34592）；病历未质控（34358，34905）；缺阶段小结（34592）；非标准化书写（34559，34358，34799）；字迹欠清（34905）。 内二 入院记录缺上级医师签字（34032）；超声造影知情同意书审核医师未签字（34711）；入院记录缺项（34883）；查体欠详（34067，33921）；中医四诊内容欠详（35103）；涂改（35103）；诊断不标准（33921）。 外科 手术审批书未签字（35074）；首页缺项（35067）；字迹欠清（34050）；查体记录不全(35067，35031)；缺主治医师查房记录（35067，35031）；缺出院前一天记录（35056）。 内三 家族史记录不完善(34931)；现病史记录不全（34877）；中药汤剂使用无剂数（34931）；用药欠规范（34877）；入院记录缺项（35155）