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医疗（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残的主要原因（不超过两项） □视力残疾 一级 二级 三级 四级遗传、先天异常或发育障碍 白内障 青光眼沙眼角膜病 视神经病变 视网膜、色素膜病变屈光不正弱视 外伤 中毒其他原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 □听力 残疾一级 二级 三级 四级遗传 母孕期病毒感染 传染性疾病 自身免疫缺陷性疾病 全身性疾病中耳炎 老年性耳聋 早产和低体重 新生儿窒息高胆红素血症 药物中毒 创伤或意外伤害 噪声和爆震其他 原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失： 90dB HL □ 80dB HL □60dB HL □40dB HL □待诊 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪声 dB（A） □言语 残疾 一级 二级 三级 四级唐氏综合症 脑性瘫痪 新生儿病理性黄疸 早产、低体重和过期产 腭裂 智力低下脑梗死 脑出血 脑炎 脑囊虫病 喉、舌疾病术后听力障碍帕金森氏病 多发性硬化 脊髓侧索硬化 脑外伤 产伤孤独症癫痫其他 原因不明 障碍类别： □失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍 □儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃 语音清晰度： □≤10% □≤25% □≤45% □≤65% 言语能力： □不会说话或虽能说，说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难 □只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话，词少，不流畅 □基本上能交谈，不太清楚 □说话正常，声调尚佳 □其他 □肢体 残疾一级 二级 三级 四级脑性瘫痪 发育畸形 侏儒症 其他先天性或发育障碍 脊髓灰质炎脑血管疾病周围血管疾病 肿瘤骨关节病 地方病 脊髓疾病工伤交通事故 脊髓损伤 脑外伤 其他外伤 结核性感染化脓性感染中毒 其他 原因不明 肢体残疾一级： □四肢瘫截瘫 偏瘫单全上肢和双小腿缺失单全下肢和双前臂缺失 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失双全上肢或双全下肢缺失 四肢在不同部位缺失双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能双上臂或双前臂缺失双大腿缺失单全上肢和单大腿缺失单全下肢和单上臂缺失三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 双小腿缺失单前臂及其以上缺失单大腿及其以上缺失双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 单小腿缺失双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）脊柱强（僵）直脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度单手拇指以外其他四指全缺失单侧拇指全缺失单足跗跖关节以上缺失双足趾完全缺失或失去功能侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍类似上述的其他肢体功能障碍 □智力 残疾 一级 二级 三级 四级遗传 脑疾病 内分泌障碍 惊厥性疾病 新生儿窒息早产、低体重和过期产发育畸形 营养不良 母孕期外伤及物理伤害产伤 工伤交通事故其他外伤中毒与过敏反应不良社会文化因素 其他 原因不明 发展商（0-6岁）：≤25 极重度26-39 重度40-54 中度55-75 轻度 智商（7岁以上）：20 极重度20-34 重度 35-49 中度 50-69 轻度 适应性行为： 极重度缺陷 重度缺陷 中度缺陷 轻度缺陷 □精神 残疾 一级 二级 三级 四级痴呆 其它器质性精神障碍 使用精神活性物质所致的障碍精神分裂症 妄想性障碍分裂情感性障碍其它精神病性障碍心境障碍 神经症性障碍 行为综合征人格障碍孤独症 癫痫 其他 原因不明 WHO-DAS II分值≥116分106-115分 96-105分52-95分 医疗（目测）诊断 建议 诊断建议： 医疗残疾评定诊断建议由医生认定、填写 建议残疾类别：由医生认定填写 建议等级：由医生认定填写 诊断人（签字）：由医生认定填写 （单位盖章） 年 月 日 备注