房颤患者抗凝治疗要点.pptVIP

①与药物相互作用 多种抗心律失常药物对P一糖蛋白有影响：e.g. 维拉帕米平片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180％，但服药间隔超过2 h则影响不大。 维拉帕米缓释片使达比加群酯血药浓度增加60％，与依度沙班也存在类似的相互作用。 达比加群酯不能与决奈达隆同服，胺碘酮轻微增加达比加群的血药浓度，但是无需调整剂量。 NOAC与其他抗血小板、抗凝及非甾体类药物也会增加出血风险，尤其需要注意NOAC与双联抗血小板药物的联合应用。 ②与食物相互作用 与空腹服药相比，进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，因此利伐沙班应与餐同服。达比加群酯的吸收受到胃肠道酸性环境的影响，抑酸药物可能轻微降低其生物利用度，但无临床意义。 三）NOAC与凝血检测 服用NOAC无需进行常规凝血监测。 但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。 NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后2～4 h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期，如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血时间十分重要。 四）NOAC的适应证和剂量推荐 1)NOAC的适应证 所有适合抗凝治疗的患者均可考虑给予NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2，评分1分以上的患者均可选择NOAC。 2)NOAC的禁忌证 存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOAC的禁忌证。 3期临床研究中NOAC均与调整剂量华法林(INR 2～3)进行了非劣效比较，其中达比加群酯和依度沙班的研究有2个剂量组。所有研究均入选了伴有至少一项卒中危险因素的非瓣膜病房颤，但人选患者的危险评分略有差异，利伐沙班和依度沙班研究中房颤患者的平均评分较高。4项研究均证实NOAC预防血栓栓塞事件的作用至少不劣于华法林  3)剂量推荐 1．达比加群酯：150 mg bid 适用于出血危险低的患者。 110 mg、bid适用于出血风险较高的患者，如：HAS—BLED评分≥3分、年龄≥75岁、中度肾功能不全(CrCl 30～50 mWmin)、联用相互作用的药物等。 2．利伐沙班：建议多数患者20mg qd。 下列患者可选择15mg qd：高龄、HAS—BLED评分3分、CrCl 30～49 ml／min的患者；CrCl 15～29 ml／min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg qd。 3．阿哌沙班：推荐剂量是5mg bid，满足以下情况中任意2项的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg bid：年龄≥80岁；体质量≤60 kg；血清肌酐≥132．6 umoL／L。 4）NOAC药物过量或漏服 1．漏服：漏服后不建议剂量加倍。对于每天1次给药的NOAC，如果发现漏服距下次服药时间大于12 h，补服1次剂量，12 h，按下次服药时间服用；对于每天2次给药的NOAC，发现漏服距下次服药时间6 h，补服1次，6 h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于每天1次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；每天2次给药的NOAC，按下次服药时间给药。 2．过量：如患者误服双倍剂量，每天1次给药的NOAC，次日正常服用；每天2次的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用。如服药过量时，应该根据剂量给予相应的处理，可能需要住院监测或者采取紧急措施。药物过量会导致患者出血风险增加。 处理原则首先要评估是否有出血。处理：(1)服药后短期内可给予口服活性炭(常规剂量30～50 g)以减少吸收。(2)可疑过量时，可检测有关凝血指标。(3)目前没有针对NOAC的特异性拮抗剂。NOAC半衰期较短，无出血的患者，可严密观察。(4)如需逆转抗凝作用或者某些患者药物代谢较慢(肾功能不全)，处理方法同出血并发症的处理。 * * 心房颤动的抗栓治疗 心房颤动的临床分类和定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 房颤与栓塞 房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。 根据Framingham 研究的数据 非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍 非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是非房