护理文书书写要点.pptxVIP

护理文书书写规范与常见问题 巫山县人民医院 罗俊 学习目的 掌握护理文书书写原则与要求 掌握我院《护理文书书写规范》，提高书写质量 提高防范医疗、护理纠纷的意识 主要内容 一.护理文书概念、意义，书写基本原则、要求 二.关于我院《护理文书书写规范》的重点解读 三.护理文书书写常见问题 四.护理文书书写常见问题的原因分析 一.护理文书概念 护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 护理文书更改的目的 节约护士书写的时间 提高基础护理质量 护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反应医护人员的医疗质量、服务水平 一份完整的护理病历是最好的教学资料 医疗费用报销凭证 护理文书书写的基本原则（1） 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。 符合临床基本诊疗护理常规和规范。 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 护理文书书写的基本原则（2） 记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你所观察到的； 书写原则：及时、准确、客观、完整、规范，字迹清楚，符合格式，不用形容描述方式； 记录重点：护理 行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、医嘱执行等。能反映病情变化与治疗护理的过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程； 护理文书书写基本要求（1） 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书书写工具：原则上应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，但有特殊要求者除外,比如过敏试验呈阳性者,宜用红笔标注“+”。(需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔) 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间应用24小时制。 护理文书书写基本要求（2） 修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并在右上角修改，签名，不得采用刮、沾、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。改错一页不超过3处，一次不超过5个字。数字、时间、在、姓名禁止修改。 护理文书书写权限：应当由有护理执业资格的护士书写，由护士亲笔签全名。实习护士、试用期护士以及未取得执业资格的护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签名（老师/学生）。进修护士可视具体情况可以或部分可以授予其独立书写权。 护理文书书写要求（3） 审阅修订：上级护理（管理）人员有责任审阅 修改下级护士书写的护理文书，但要保持护士原来书写的内容清晰可辨，修改者用红笔，并签全名及注明修改日期。 抢救补记：因抢救急危患者未能及时书写护理文书时，可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（因抢救病人或病历被封存，现按规定6小时内据实补记，现补记如下:）,但口头医嘱必须在抢救结束后立即补记（要求2小时内）。 二.护理文书书写规范重点解读 日期 2014-12-26 27 28 29 30 31 2015-1-1 患病日数 1 2 3 4 5 6 7 术后天数 1 2 3 Ⅱ-0 Ⅱ-1 Ⅱ-2 日期 1-28 29 30 31 2-1 2 3 患病日数 术后天数 体温单 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 临时医嘱24小时内有效，原则上只执行一次，需在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。应分轻重缓急，先执行后签字。 （我院要求15分钟内执行） 电子医嘱 ？ 无法体现谁执行谁签字谁负责 暂要求在医嘱页末签审核者姓名 护理入院评估表 入院评估表包含：基本资料、护理体检、疼痛、日常生活能力评估、跌倒/坠床危险因素评估、压疮危险因素评估、社会心理及其他 各项内容必须由责任护士亲自与病人交谈 、观察、体格检查、查阅报告取得资料后填写。不应抄袭医师的病历内容，但可参与病历采集和查房，共同