“金匮要略”治则治法探讨.ppt

《金匮要略》治则治法的 临床应用举要与探讨 “官至长沙太守”事：无正史可考，但自宋代之后，医家常以“长沙”指代仲景或仲景著作。 一、表里同病时的先后缓急治则 【原文】 问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。(14) 1．表里证同时出现时，首先应分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。以里证为急，故应先救其里，如表证未解，而误用汗法更虚其阳，则会导致两脱之危候发生。当里证基本解除之后表证仍在，则救表以祛其邪，防再行传变入里。 2．先里后表的治法，是治疗表里同病的变法。一般来说，表里同病，应先解表，表解后方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。因此，先表后里的治法，是治疗表里同病的常法。此外，有时表里同病相互影响，为了提高疗效，必须双方兼顾，这又是表里同治的又一治法。 总之，先表后里、先里后表、表里同治三种治法，均必须根据表里双方病情的主次和缓急轻重，尤其里气盛衰情况来决定。里虚寒者温里为先。 二、缓中补虚法的临床应用 【原文】 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。(18) 大黄蟅虫丸方： 大黄十分(蒸) 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。 1．五劳、七伤是导致虚劳干血的病因，症见羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目暗黑。由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受阻，从而产生瘀血，即所谓“干血”。瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。机体失于荣养，故极度消瘦虚弱。中焦脾胃运化受累，故腹满不能食。证因虚致瘀，瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大黄蟅虫丸，祛瘀生新，缓中补虚。 2．方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地黄养血补虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中，为久病血瘀的缓治方。方中攻补兼施，峻剂丸服以缓投，以达攻不伤正；补不留瘀，意在缓攻，故曰：“缓中补虚”。 3．此方位于虚劳证之末，可见久病入血，久病入络，久病有瘀，对临床有着重要的指导意义。 三、胸痹病机与治则 【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。(1) 1．一切疾病的发生都离不开邪盛与正虚两个方面，所以诊脉应注意辨别其太过与不及。胸痹、心痛的脉象“阳微阴弦”，是太过与不及的反映。“阳微”，是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”，是阴寒邪盛，痰饮内停之征。“阳微”与“阴弦”同时并见，以脉测证，胸痹、心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，闭塞心胸。《论注》云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，痰气水饮等阴邪乘虚而居于阳位，导致胸中阳气不通，不通则痛。 2．原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹、心痛发病中不可缺一的两个方面，仅有胸阳之虚，或仅有阴邪之盛，都不致本病发生；必须是胸阳不足，阴乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹、心痛之病。 3．“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”用这种肯定句式强调，说明胸痹、心痛的发作，在于阴寒之邪为患，治疗在于逐寒回阳以缓心痛。 四、腹满温法的临床应用 【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1) 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3) 1．趺阳脉主候中焦脾胃。“脉微弦”即指脉微而弦。脉微是中阳不足，脾胃虚寒；脉弦，主寒主痛。“虚寒从下上也”是本证形成的病因和病机，即中焦阳气不足，下焦肝肾阴寒之气逆于中焦，形成土虚木侮。 2．脾胃主运化，脾胃虚寒，则运化功能减退，故腹满，或大便难；当寒聚阳郁则腹满，阳聚寒散则满消，故腹满时轻时重；肝主疏泄，肝气上逆，则疏泄失职，而两胁疼痛。 本证的辨证要点在于： ①趺阳脉微弦； ②腹满时减，复如故。 3．“当以温药服之”，是本证总的治则。因病机属虚寒，故治当以温药服之。正所谓“脏寒生满病”。 五、痰饮治则的应用分析 【原文】 病痰饮者，当以温药和之。(15) 1．痰饮病