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耐药结核病的防治进展 　　【关键词】 耐药结核病；防治策略 　　文章编号：1003-1383(2011)03-0352-04 中图分类号：R 521 文献标识码：A 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.050 　　 　　结核病是严重危害劳动人民健康的慢性传染性疾病，过去的10年，尽管全球结核病控制工作取得了显著的成绩，但是仍然面临许多困难和障碍，其中耐药结核病特别是耐多药结核病（MDR-TB）、广泛耐药结核病（XDR-TB）已经成为严重的公共卫生问题和社会问题，是有效控制结核病的主要障碍。现就耐药结核病定义及其防治策略，耐药结核病实验室诊断新技术，耐药结核病的方案及其原则等问题作一综述。 　　 　　耐药结核病定义及其防治策略 　　 　　耐药结核病一般分为4类［1］，单耐药是结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。而多耐药为结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药,但不包括同时耐异烟肼、利福平。 　　耐多药(MDR)则为结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。 　　广泛耐药(XDR)是结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外,还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药,以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1种耐药。 　　目前全球耐药结核病疫情严峻，据世界卫生组织报道全球结核病总耐药率为20.0%，耐多药率为5.3%，由此估算全球每年新发MDR-TB为50万例，其中，27个MDR-TB/XDR-TB高负担国家占全球病例总数的85%［2-3］；耐多药结核病中19%为XDR-TB，全球大约有9万XDR-TB患者［4］。我国耐药结核病疫情也相当严重，是全球27个MDR-TB/XDR-TB高负担国家之一，2007~2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果显示：我国传染性肺结核患者总体耐药率为37.79%，总体耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%，其中初治涂阳患者MDR-TB耐药率为5.71%，复治患者MDR-TB耐药率为25.64%；据此估算，全国每年新发MDR患者12万例，约占全球每年新发总数的24%，居全球第二位，广泛耐药患者近1万人［5-6］。研究认为耐药结核病的产生有细菌学、临床以及规划方面的原因，但其本质是人为造成的结果。从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起药物对突变菌的效力降低造成的。从临床及规划方面看，化疗方案不合理是造成耐药结核病的最重要和最直接的原因，如药物联合不合理、不恰当、用药剂量不足、服药方法不当、疗程不足或间断用药等；患者缺乏管理或管理不善，未严格行DOT管理，造成疗程不足、用药不规则；抗结核药物供应不足，种类不全，质量不佳，影响治疗效果；患者经济困难等造成间断、不规则用药。 　　针对日益严重的耐多药结核病疫情，1998年WHO提出了DOTS-Plus策略，它包括5个基本要素：①持续的政府承诺，以保证政策落实和长期经费的投入；②通过有质量保证的培养和药敏试验，正确诊断耐药结核病，及时发现病人；③合理的治疗方案，严格执行直接面视下督导服药；④保证高质量的抗结核药物的不间断供应；⑤规范的登记报告系统。此后又分别在2008年、2009年出台了“耐药结核病规划管理指南之紧急更新版”、“ 结核病耐药监测指南第四版”，统一了全球耐药监测的标准。2009年4月，在北京召开的耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议上，各国政府高层发表了一项控制耐多药结核病/广泛耐药结核病的行动倡议，以强化控制措施，防止耐多药结核病和广泛耐药结核病蔓延。 　　我国政府高度重视结核控制工作，按照DOTS-Plus计划开展了相关工作, 初步拟定了全国耐药结核病防治工作框架，制定和完善了耐药结核病领域相关的技术文件，并将耐多药肺结核防治工作纳入到结核病防治规划中。先后在部分省启动了第5轮、第7轮全球基金耐多药结核病项目；2010年中国全球基金结核病项目耐多药领域在原有项目点的基础上，又扩展到24个省67个地市。我国将在全国范围内逐步有序地开展耐多药肺结核防治工作。此外中国盖茨基金会结核病项目在中国开展了结核病控制新模式方面的试点和推广工作。 　　 　　耐药结核病实验室诊断新技术 　　 　　耐药结核病诊断方法包括细菌培养和药敏试验，传统的药敏试验存在操作复杂、灵敏度低、耗时过长等缺点，不能为结核病的临床治疗提供及时、有价值的药敏资料［7］，近年来，随着人们对耐药结核病诊断方法的研究，已经有多种方法应用于耐药结核分枝杆菌的检测。 　　①噬菌体测定技术，它是间接检测标本中结核分枝杆菌（MTB）活菌的一种快速诊断技术［8-10］，敏感度高，102