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病历书写规范、要求9.13死亡病例检查总结康复病史书写要求及存在的问题 病历书写规范、要求 一、病历首页： 1、诊断名称须全称 2、口项没有可填内容的填写“——” 3、医院感染或过敏上史用“无” 4、要求24小时内完成 5、逐项填写，不遗漏 二、入院病史（完整病史、入院录） 1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 ≤20字，患者就诊的主要症状（或体征） 及持续  时间。 3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括： 起病情况与患病时间 主要症状 病因与诱因 病情的演变 伴随症状 与本病有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况 4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况 8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写， 应简明扼要描述。 三、首次病程录  指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：  2007.10.30 9：30 首次病程录 五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如： 2007.10.30 ×××主治医师查房录 2007.10.30 ×××主任医师查房录 七、出院记录 指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 在开出出院医嘱后24小时内完成。有上级医师同意、签名。格式如： 2007.10.30 出院记录 姓名 性别 年龄 入院日期： 出院日期： 入院诊断： 出院诊断： 治疗经过： 出院医嘱： 八、抢救记录 1）小抢救记录：一名医生、 一名护士签名 中抢救记录：＋主治 大抢救记录：＋主任 2）时间具体到分钟，如： 2007.10.30 9:30 抢救记录 九、死亡记录 指医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后24小时内完成。格式： 2007.10.30 死亡记录 姓名 性别 年龄 入院日期： 死亡日期： 入院诊断： 死亡诊断： 治疗经过： 十、死亡讨论记录 1周内完成，并要求： 另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如： 2007.10.30 死亡讨论记录 时间： 地点： 主持人： 参加人员及职称（护士长、医务科）： 病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、 死亡时间、死亡诊断） 讨论记录：（总结意见） 签名 十一、出院小结 一式二份 9.13死亡病例检查总结 一、日常病程记录: 最后诊断缺签名 。 病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断,病程记录，出院小结,阶段小结有涂、刮等。） 主治,主任查房记录相同比较普遍。 院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。） 首页主要诊断不规范：肺部感染。 6. 封面上级医师漏签字。 7. 缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。 8. 出院诊断遗漏(住院中曾有癫痫发作,且阶段小结中 描述癫痫发作,医嘱中有口服癫痫药,最后诊断中无 此诊断)。 9. 带“＊”药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录， （用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。 10. 在医嘱中有用药,检查未记病程录。 11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史