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住院病历经典模板
住 院 志
患者***，男性，43岁，汉族，已婚，原籍山西省于县人，现*****职工。主因颈髓损伤术后13个月而于2007 -2—23，10：30由邯郸转回,来我院康复治疗。
患者缘于13个月前不慎摔倒致颈髓损伤伴高位截瘫,曾在邯郸市中心医院手术治疗并进行功能锻炼康复治疗,因无特殊治疗,现患者转回我院,门诊以“颈髓损伤术后”收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。
既往体健，无肝炎结核等传染病史，无药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无特殊烟酒嗜好，否认性病冶游史，父母体健，家族中无遗传病史记叙。
体 格 检 查
T 36.4℃ P 75次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下结节，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口角无歪斜，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈后正中可见一纵行长约8厘米的手术疤痕，两侧颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸阔无畸形，两侧呼吸动度及语颤一致，肺肝浊音界与右侧锁骨中线第ⅴ肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率75次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软无压痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音（--），肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，各椎体无压痛，双肾区无扣击痛，四肢肌力三级。两侧肱二三头肌肌腱反射跟膝腱反射正常存在稍亢进，病理征未引出。
初步诊断：
颈髓损伤术后
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2007—2—23
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