诊断PE的几个要点–补.pptVIP

* 急性肺栓塞的诊断要点 及APE与AMI溶栓的异同 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题 （Circulation 2010；122:1124-29） 当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右） 对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱）—— 一把双刃剑，脱离临床解释的错误 一、定义、分类的变迁： 危险度分层：高危、非高危（中危、低危） （Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008,29:2276-2315） 大块、次大块、非大块肺栓塞 （Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy Guideline development: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest 2008,133:113-122） 相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞 （A scientific statement from the American Heart Association. Circulation published online Mar 21,2011） 中危患者溶栓疗法 阜外医院肺栓塞患者住院趋势图 1977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009 （年） 2.8 7.6 7.4 16 48.8 103 108 例 部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数 1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数 估计我国多数医院，包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！ 识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 呼吸困难（气短）： 是否是呼吸困难？什么原因与性质？ （见下图） 图1 呼吸困难诊断流程与评估 器质性 非器质性 不能平卧 可平卧 心源性 肺源性（包括肺血管病） LVEF ＜45% ≥45% 瓣膜性 收缩性心衰 舒张性心衰 呼吸困难 非劳力性 劳力性 通气功能不全 换气 功能 不全 弥散 功能 不全 阻塞性 限制型 死腔/分流 精神心理性 复合性 胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？ 胸痛是心绞痛还是胸膜痛？ 晕厥是梗阻性还是心律失常引起？ 识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 溶栓前 溶栓后 图2 APE心电图 肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；甚者