多发性硬化与视神经脊髓炎区分要点.docVIP

多发性硬化与视神经脊髓炎区分要点中枢神经系统( central nervous system，CNS)炎性脱髓鞘病指一类免疫介导的髓鞘脱失为主的疾病。最常见的是多发性硬化( multiple sclerosis，MS)与视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)。 近年来认为亚洲人群NMO的发病更多于MS，两者在发病机制、病理损伤及临床治疗上都有所不同，因此，掌握两者的发病机制及临床治疗的异同点及研究进展，对指导临床实际工作将有重要意义。 一、MS与NMO发病病理机制与临床特点的异同 NMO又称Devic病，是CNS -种以视神经和（或）脊髓损伤为主的炎性脱髓鞘疾病。既往认为NMO是MS的一种特异亚型，但随着针对水通道蛋白4( aquaporin-4，AQP4)的自身抗体NMO-IgG的发现，表明NMO是独立于MS之外的一类炎性脱髓鞘疾病，有其自身的病理学发病机制及临床影像学特点，其诊断标准也不断更新。 NMO急性或亚急性起病，视神经炎常导致视力下降或失明，可见视乳头水肿，相当一部分患者复发缓解中视力视野不能恢复正常；脊髓炎病变可呈部分或横贯性的损伤，范围较广泛，且纵向长度一般超过3个脊髓节段，可引起肢体瘫痪、感觉障碍或共济失调。此外，还可出现膈肌痉挛、括约肌功能障碍、自主神经功能紊乱和痛性肌阵挛。 累及脑干则可引起相应颅神经核团受累表现，有的可以顽固性呃逆起病，容易首次或被误诊为胃肠道疾病。应当注意的是有些NMO患者视神经或脊髓症状可单独出现，以后再间隔若干时间出现另一症状的受累。如李长青发报道1例从视神经病变到出现脊髓损伤时间间隔长达37年之久的患者¨，比国外最长报道的间隔24年还要长。 刘建国等研究发现NMO也可有大脑的病灶出现，且达到59.4 010，与Bichuetti的68. 3%相接近，且大脑的好发部位依次为脑干、侧脑室周围、皮质下白质。但NMO的大脑影像学并不符合2005年McDonald的MS影像诊断标准。 因此，当患者双眼同时发生视神经炎，病程超过1个月且视神经受损严重，造成视力持久性损害及伴有视网膜出血时，需警惕NMO的可能。对于有单一视神经或脊髓受累时，一定要进行头颅、视神经和（或）脊髓MRI检查，注意临床随访，并检查血清AQP4抗体，避免发生误诊和漏诊。 近年来越来越多的学者达成共识将NMO扩展为视神经脊髓炎谱系疾病( NMO spectrum disorders，NMOSD)，后者包括NMO、NMO限定型（仅累及脊髓的横贯性脊髓炎或仅累及视神经的视神经炎）、亚洲视神经脊髓型MS、伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或长节段脊髓炎以及伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎。这些概念的补充有助于全面掌握NMO及其相关谱系疾病的临床特点。 NMO主要致病机制为自身反应性抗AQP4抗体引起的补体激活系统，导致炎性脱髓鞘病变、坏死及血管透明样变性。AQP4主要分布在视神经、脊髓和下丘脑，在与毛细血管、软脑膜直接接触的星形胶质细胞及其终足上表达最丰富，尤其在软膜下、室膜下及下丘脑区域分布广泛，而在神经元和少突胶质细胞中并无表达，这就论证了NMO脑内病灶分布的影像学特点。 近期研究表明Th17细胞（T细胞的一种能分泌白细胞介素-17的细胞亚型）特异性针对AQP4，能破坏血脑屏障，致使抗AQP4自身抗体和激活的补体透过血脑屏障聚集在病灶多核细胞聚集处，与发病相关。病理上，NMO病灶既累及白质也累及灰质，活动性病灶可见血管周围免疫复合物、补体沉积及显著的嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞浸润。炎症反应可持续数月最终造成组织萎缩。 MS是一种原因不明的CNS慢性炎症导致的多灶性脱髓鞘病，病变累及灰白质。脱髓鞘、轴索变性、瘢痕形成（硬结）是非活动性MS病灶的特征。MS病变多累及U型纤维(U-fibers)，故病变多位于脑室周围皮质下白质，亦可累及视神经和视交叉（但很少影响视束），表现为单眼或双眼视力下降或视野缺损，视诱发电位( VEP)异常，可见视乳头轻度水肿，但与NMO不同，MS发作后多数患者视力视野基本恢复，眼底检查多数可恢复或病变较轻，而NMO眼底视乳头萎缩严重，视力受损严重。 不像NMO，MS的脊髓病灶节段多小于2个脊髓节段，病灶往往偏于脊髓的一侧，脊髓也很少有水肿及增粗的表现。 值得一提的是MS患者中也存在周围神经损伤和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)，这可能与CNS和周围神经系统(PNS)的共同抗原相关，如髓鞘碱性蛋白( MBP)和髓鞘素结合糖蛋白( MAG)就可能是MS和CIDP的共存抗原。虽然CNS和PNS有共同抗原，但MS和CIDP并未同时发生，大多数周围神经损伤发生在MS病程10年以上，这可能是因为T细胞特异性反应逐渐从CNS抗原过渡到PN