鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎52例.docVIP

　　鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎52例 作者：黄少鹏， 李瑞玉， 叶青， 王一红 【关键词】 鼻窦炎； 真菌病； 内窥镜检查 随着鼻 科学 研究 的 发展 ，真菌性鼻窦炎的诊断和 治疗 成功率不断提高。根据真菌组织的侵袭性和宿主的免疫状态，将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性。前者包括急性爆发型、慢性侵袭型；后者包括真菌球型和变应性真菌性，其中真菌球型鼻窦炎在临床中最为常见。1998年1月～2006年6月笔者 应用 鼻内镜手术治疗52例真菌球型鼻窦炎患者，疗效满意，报告如下。 1临床资料 1.1一般资料52例中，男性19例（36.5%），女性33例 （63.5%），年龄（53.2±15.6）岁（23～75岁），病程（7.9±4.3）个月（1个月～4年）。所有患者均无免疫功能低下或缺陷病史，其中5例（9.6%）有糖尿病史，４例（7.7%）为外院手术后复发。临床表现及鼻腔检查情况见表1。术前均常规行鼻窦CT检查，表现为受累鼻窦密度增高影，其中肉眼可辨别密度不均匀的42例（80.8%），可见钙化影的31例（59.6%），窦壁骨质不同程度增生的28例（53.8%），有骨质破坏的7例（13.5%）、且均为上颌窦内侧壁骨质吸收（图1）。表152例真菌球型鼻窦炎的临床表现及鼻腔检查情况 1.2治疗 方法 全部患者均接受鼻内镜鼻腔径路手术。术中发现病变范围与术前CT检查完全一致。累及上颌窦者行中鼻道径路上颌窦开放术，中鼻道息肉或息肉样变的中鼻甲组织一并切除，扩大上颌窦口后以70°内镜检查上颌窦腔，13例（25%）发现前壁有残留病变加行下鼻道开窗术予清除；累及筛窦者视范围行前组筛窦或全筛开放；累及蝶窦者行蝶窦 自然 口开放术，尽量多切除蝶窦前壁，可见受累鼻窦的窦口均有不同程度扩大，周围黏膜充血，易出血。窦腔中见泥沙样或团块状黑褐色物，有些伴脓性分泌物，予以彻底清除，反复冲洗窦腔，水肿肥厚的窦腔黏膜尽量保留。术后常规使用抗生素3～5 d，未使用全身抗真菌药。定期鼻内镜下检查术腔，早期以清除血痂、伪膜及分泌物为主，后期主要是清除增生的囊泡，防止窦口闭锁，同时用生理盐水冲洗窦腔。 1.3病理检查术后真菌团常规送病理PAS染色，可见真菌团块由相互缠绕的真菌菌丝聚集形成（图2），高倍镜下可见真菌芽孢。 1.4结果随访时间为（4.5±2.7）年（0.5～8年）。疗效评定[1]：50例（96.2%）一次治愈；2例（3.8%）上颌窦真菌球性鼻窦炎分别在术后1.5年和２年复发，二次行内镜手术后亦治愈，随访４年至今未见复发。所有病例都无严重并发症发生。 2讨论 随着临床上对鼻窦真菌病认识的不断深入,发现该病分型和确诊对指导治疗和预后有重要意义。真菌性鼻窦炎分为“侵袭性”和“非侵袭性”，鼻窦真菌球归属于非侵袭性类[2]。该病以单侧、单窦多见，好发中年女性，本组病例中女性占63.5%，平均年龄为53岁,上颌窦和蝶窦单窦发病分别占69.2%和15.4%，与 真菌球型鼻窦炎临床症状以血涕最为常见，早期由于对该病认识不足，且CT检查不普及，常常误诊为鼻咽癌。本组中有３例曾在外院多次行鼻咽部活检。单侧头面部麻木疼痛也是较常见症状，２例病人曾以“三叉神经痛” 治疗 ，无明显好转后行鼻窦CT检查而确诊。CT检查能准确反应鼻窦受侵犯部位、范围以及骨质破坏情况。鼻窦真菌球多为单侧发病，典型的CT检查表现为病变窦腔内不均匀软组织密度影，其中有不规则的斑片状或点状钙化影，类似金属异物，该钙化影可能为真菌内的钙盐沉积。另一影像学特点是窦壁骨质增生或膨胀性骨破坏，与周围组织界限清楚（图1）。 由于术前内镜检查能见到特异性的灰褐色霉菌块几率较低（本组为17.3%），因此CT较内镜检查更具特异性。真菌球型鼻窦炎的确诊需病理诊断或真菌培养，由于真菌培养阳性率低，临床上最常用的是病理诊断。通常真菌通过常规HE染色或PAS染色诊断（图2），个别可以通过Gomori乌洛托品银染色诊断。 鼻窦真菌球的治疗 方法 是手术开放鼻窦，彻底清除真菌团块。过去常采用传统的柯陆氏手术径路，但创伤大、并发症多,近年来鼻内镜技术因其损伤小、视野清楚、并可达到与传统手术一致的效果，已逐渐代替柯陆手术。手术关键在于鼻窦开口的充分开放及彻底清除病变，以便于术后鼻窦的通气引流和随访清理，保持有氧环境。有学者认为从中鼻道径路在处理上颌窦前壁病变时有一“盲区”，易造成真菌团残留及术后复发，建议从尖牙窝径路[5]，但笔者认为尖牙窝径路须取唇龈沟切口,术后病人有颜面部肿胀麻木等并发症，难以达到微创目的，且术后不易检查窦腔情况，不能及时发现是否复发。笔者的体会是经中鼻道开放上颌窦 自然 口后，用70°内镜检查上颌窦腔，在尽可能开大上颌窦口情况下，若仍无法清除前壁病变组织，可联合下鼻道开窗术,可获得良好的视