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医学专题报告 专题报告 老年人下肢手术的麻醉 江苏盛泽医院 徐一刚 随着我国人口的日益老龄 化，老年患者也日趋增多，老年人的手术也逐渐增加，特别是下肢的骨科手术。即使没有系统性疾病，老年人也不可避免的有着年龄相关性的不同程度各个器官的生理性衰退，功能储备降低。对应激敏感性增高，代偿性降低，特别是心功能，呼吸功能。现结合2009-2014年40例70岁以上老年患者的下肢手术麻醉（其中髋关节置换手术27例、髌骨内固定5例、胫腓骨内固定术3例、大隐静脉剥除术5例）的麻醉处理，本人在通过平时工作中积累的一些经验，现做一个简单的总结。 一、 术前准备和用药 （一）术前准备 术前1天需要认真的访视全面了解病史和完整的体格检查，以了解患者的重要器官、系统的功能状态和代偿情况。术前常规检查血压心电图、胸部X片、肝胆胰肾脏超声检查、血常规、血凝五项、肝肾功能电解质以及输血前筛查。重点检查是否存在基础疾病，如有高血压，则血药术前控制在160/90mmHg以下，降压药物用到手术当日晨；如有肺部感染性疾病则需要严格控制感染后达到才可以手术；如有心律失常，则需要增加相关的检查（心脏彩超，24小时动态心电图，阿托品试验），以决定能否下日手术或安装临时起搏器后手术；如有糖尿病，需控制血糖，围手术期以胰岛素代替口服降糖药；有青光眼 则术中禁止使用阿托品。是否存在药物过敏。还要检查有无气管内插管困难指针，以便做好相应的器材和药物准备。 （二）术前用药 使用镇静药物以减少患者紧张和情绪波动，可选择巴比妥类或咪达唑仑等，老年患者的剂量相应减少。老年患者多有心动过缓，可术前给予阿托品，然而阿托品会增加心率和心肌耗氧的不利作用，对有可能存在心肌缺血的老年患者改用东莨菪碱。麻醉性镇痛药物会导致老年患者术前呼吸抑制，应避免使用。 二、 麻醉的选择 我们对于老年患者下肢手术的麻醉方法主要有全身麻醉、椎管内阻滞麻醉（单次蛛网膜下阻滞、硬膜外联合蛛网膜下阻滞及连续硬膜外阻滞）。根据不同的手术要求和患者的呼吸循环功能状况选择麻醉方法。对于手术较大、时间长、预计术中出血多及循环不稳定的患者选择全身麻醉，以利于术中管理。椎管内阻滞麻醉对于相对手术短小、预计出血不会多、循环稳定、特别是存在呼吸系统严重疾病预计术后脱机困难的患者适合。有腰椎手术史或因椎管退行性改变，椎间隙狭窄穿刺困难的患者也应该立即改为全身麻醉，不应强行穿刺置管。 三、麻醉的实施 （一）全身麻醉 诱导时需保持足够的麻醉深度，避免插管时心动过速、血压升高。同时也应该选用对循环功能影响小的麻醉药物，防止诱导时血压明显下降，反射性引起心动过速，心肌缺血。剂量相对减少，用药速度宜 慢，对循环不稳定的老年患者，必要时采用有创动脉血压监测。对于有颈椎退行性病变或骨质增生，活动度受限的患者做好困难气道处理的充分准备。 术中应用咪达唑仑、瑞芬太尼、七氟醚、苯磺顺阿曲库铵静吸复合维持患者的镇静镇痛肌松。术中常规监测血压、心率、心电图、SPO2外，还应监测呼气末CO2分压。气管内全麻易于维持术中呼吸循环稳 定，但老年人对药物敏感性的改变，易导致术后呼吸抑制和中枢功能紊乱。 （二）椎管内麻醉 全身麻醉能有效抑制手术刺激引起的交感神经反应，消除颈丛阻滞不全、患者情绪紧张以及甲状腺手术特殊的垂头仰卧、颈部过伸体位带来的不适感，保持呼吸道通畅，增加手术和麻醉的安全性。对于气管受压、甲亢、甲状腺癌的手术，我们基本选用气管插管全身麻醉。术前可结合X片或CT评估气道受压情况，气管壁轻度受压移位对气管插管常无明显影响；巨大甲状腺压迫，气管受压明显时，应准备好不同内径的气管导管、纤支镜等，做好困难插管的准备，肌松后加重气管压迫症状，宜选择表面麻醉下清醒插管。加强型气管插管具有不易折断、耐压迫、患者端柔软及对气道损伤小等优点适用于甲状腺手术。术中采用静脉复合或静吸复合通常能取得满意的麻醉效果。手术 结束后待患者完全清醒，咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管。肿瘤、甲状腺肿压迫气管时间过久容易引起气管软化，手术切除后气管失去周围组织的支持，拔管后气管易出现塌陷。拔管后在恢复室严密观察，并准备好插管及气管造口器具以备窒息急救。 颈丛阻滞复合全麻用于甲状腺手术，消除了颈丛阻滞不全带来不适，保证了麻醉效果，方便术中呼吸道管理，也可以减少术中镇痛药物用量、有效缓解术后疼痛。我们通常从手术患者胸锁乳突肌后缘中点进针，行双侧颈浅丛阻滞，测得阻滞范围后再行全麻诱导。 甲状腺手术中，甲亢手术的麻醉处理具有一定的复杂性，需要格外重视。甲亢是由于甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常升高，出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病总称。分为原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。甲亢的麻醉处理要注意一下几个方面： 5麻醉维持 丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、瑞