杨毅宁-频发室早的临床评价及处理改探讨.pptVIP

频发室早的临床评价及处理 概 述 临 床 分 型 和 分 级 临 床 评 价 和 新 认 识 临 床 处 理 概述：室早是心律失常的“状元” 一般人群中室早的检出率为70～90％ 发生率和复杂性随年龄增长而增加， 性别对室早存在影响 有昼夜节律性 运动对室性早搏存在影响 预后存在差异，处理不尽相同 概述：频发室早的判定 室性早搏＞30次/小时或＞6次/分 动态心电图室早的数量正常与否尚无定论 多数文献认为： 正常时：室早总数≤100次/24小时 频发室早：室早总数≥100次/24小时 部分学者：室早总数＞全天心率总数10％ 室性早搏临床分型 无器质心脏病早搏：功能性室早 有器质心脏病的室性早搏 单形性与多形性；单源性与多源性 室早的心电图定位： 左右心室 流出道的室早 希氏束的室早 二尖瓣附近室早 主动脉窦的室早 频发室性早搏有害吗? 室性早搏临床分级：危险及预后评估 无器质心脏病早搏 ----一般对预后无影响 有器质心脏病早搏 ----临床危险评估 室性早搏临床分级：危险及预后评估 Lown氏分级 Myerburg分级 频发室早都需要处理吗? 临 床 评 价 和 新 认 识 病史(有无晕厥史，有无猝死的家族史） 心脏结构是否异常（如：冠心病、心肌病、瓣膜病、高血压等）； 心电活动是否稳定； 有无特殊的心电图表现（此时要结合病史）； 发作时血流动力学是否稳定； EF是否低下； 有遗传心律失常病史或家族史 临 床 评 价 和 新 认 识 左室射血分数（EF值） QT间期及QT离散度 心室晚电位（信号平均心电图） 窦性心率震荡 T波电交替 功能性室早的特征 多为年轻人，老人和儿童常有因可循 发作时伴交感兴奋性增高或有兴奋的诱因 发作时主诉多，相反无症状而在体检中发现的多为病理性的 抗心律失常药物疗效差 心电图不伴房室或室内阻滞，或左室肥大等异常 心电图QRS振幅高而时限短，相反病理性室早的形态多为矮胖型 Schamaroth分级 节日综合症 节日聚会时突发严重心悸，大汗淋漓，面色苍白，严重时频死感； 是过渡饮酒、喝茶、浓咖啡、过渡兴奋引起的交感兴奋引起室早，甚至室速； 70%-90%的人可HOTEL 发现室早； 休息后消失。 客观评价室早总数 室早的自然变异率为70％，即不同时间的室早在自然情况下可以有70％的增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率。 在判断抗心律失常药物的疗效时，只有将室早减少70％以上才说明有效。 动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，不能独立做为判断预后的的意义，必须结合临床 Lown氏分级不能滥用 Lown分级是针对心肌梗死的患者，并不适用于所有人群，事实上绝大多数室早和短阵室速是属于良性室性心律失常，无不良预后意义。 室早指数 1968年Buechner提出早搏指数（PI）：在早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，即RR/QT间期。 PI＞0.85 室早相对安全；PI＜0.85 室早易发室速、室颤 EF非常重要 EF35 %或40%是个关卡 EF值≤40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8% EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子 多变量的分析中， EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子 多项循证医学结果表明EF值 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高 正确对待RonT 室性早搏 在急性心肌梗死患者24小时内只有2%发生RonT； 但仅有4% RonT诱发室速和室颤； RonT诱发室速和室颤和心脏的基础状态、交感活性及患者发室颤的阈值有关； 高度重视，客观评价，不要谈虎色变。 室早诱发的心肌病 心脏结构正常，以后也一定正常吗？ 2000年5月Mayo Clinic ，Chugh等在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善 室早诱发的心肌病 2008年美国Kanei Y报道一组研究 入选108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组： 24小时室早＜1000次24例 室早1000—10000次55例 室早≥10000次29例 三组出现左室功能障碍比率分别为 4%、12%、34% logistic回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子