有关护理文书的问要点.pptVIP

有关护理文书的问题分析及注意事项 心外科 廖宝珍 什么是护理文书？ 是护理人员在护理活动中形成的文字，符号，图表等资料的总称。 包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（专科护理记录单）。首次护理评估单、手术清点单等。 护理文书的意义 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。  护理文书的意义 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料 护理文书的意义 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。  护理文书的意义 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。 护理文书的意义 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。 护理记录中的常见问题 生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。 护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间，病情观察内容，用药名称，剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。 护理记录中的常见问题 护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时，内容不完整，记录缺乏连贯性。 护理记录盲目复制，粘贴，记录内容不客观，出现编造，添加，主观臆断。 医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错别字，漏字，标点符号中英文未切换。（例：各评估量表的专用名称） 体温单填写的常见问题 入院/转入时间与医嘱不符（先于开医嘱时间），转入后科室，床号未更新。 手术后的病人，未填写手术，特别是冠脉造影的病人。 每周开始的第一天无体重（或一周无体重）。 出院当天没填写大便次数。 护理记录中的常见问题 专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。 注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现，未处理，为记录。（如皮肤问题） 特殊检查，特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。 护理文书中的法律责任问题 对护理记录，医嘱，用药情况，输液，输血等可作为直接证据，原始证据。 为了应付检查或弥补差错，缺点，重新更改医疗护理文书，破坏了其原始性及真实性。 护理记录中执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间不相符。（有时执行时间先于医嘱时间。） 在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 护理文书中的法律责任问题 对某些检查，治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。（例：须空腹准备） 护理记录书写的要点及注意事项 根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 护理记录应当准确，及时，客观，专业，突出生命体征，出入量，体位，管道护理，病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实完整地反映患者的情况。 医护记录互为补充，保持统一。 护理记录书写的要点及注意事项 记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为，对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。 记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉，评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的征兆；各器官功能障碍的症状等。 护理记录书写的要点及注意事项 原则上只要有护理措施应有护理效果。 必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安。过度沮丧，有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和返回病房的时间，以及当时的病情状况。 提高书写质量，规避法律风险 护理记录上的每个字都是责任！ 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ 你能做的—— 将最好的服务送给病人； 将最完整准确的记录留给自己！ 谢谢聆听！ * *