2014ICU溶栓程序.ppt

剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 剂量选择 溶栓的实施与管理 溶栓的相对禁忌证 发病3 h以内相对禁忌证： 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 最近14 d内大手术或严重创伤 最近21 d内胃肠道或尿道出血 最近3个月内心肌梗死 溶栓的适应证 发病3～4.5 h适应证： 诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h 溶栓的禁忌证 发病3～4.5 h禁忌证： 年龄80岁 严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分25分) 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 脑CT显示早期脑梗死改变（不仅指低密度改变，还包括其他改变）大于1/3大脑中动脉分布区 溶栓的禁忌证 从以上可以看出： 在3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严格 溶栓的禁忌证 近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者，静脉溶栓治疗可开始于凝血试验结果获得前，但如INR1.7，或者PT异常增高超出实验室正常标准，应停止治疗 无血小板减少症病史的患者，静脉溶栓治疗可开始于血小板结果获得前，但如血小板计数100,000/mm3,应该停止治疗 剂量选择 除2010年中国指南提及发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶外 各国指南仅推荐使用rt-PA溶栓 rt-PA对血栓的选择性高、半衰期短、无抗原性，是迄今为止唯一被美国 FDA 批准用于急性脑梗死的溶栓药物 溶栓的实施与管理 剂量选择 rt-PA溶栓： rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注 其中10％在最初l min内静脉推注，其余持续l h滴注 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓的实施与管理 剂量选择 溶栓治疗期间及之后的血压控制： 在开始溶栓治疗后要定期监测血压，最初2 h内15 min 1次 随后6 h内30 min 1次 以后1次/h，直至24 h 溶栓的实施与管理 剂量选择 瑞典SITS-ISTR溶栓研究 观察了高血压、抗高血压治疗对溶栓治疗的影响 多因素分析发现，高收缩压和不良预后相关，与症状性脑出血呈线性相关；收缩压在140～150mmHg时，与良好预后有关 临床上多主张病情稳定时即开始常规的抗高血压治疗 溶栓的实施与管理 剂量选择 定期进行神经功能评估： 第1 h内30 min 1次 以后1次/h，直至24h 注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等 溶栓的实施与管理 剂量选择 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查 应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等 溶栓的实施与管理 剂量选择 24小时内绝对卧床 除药物外，需禁食，24小时内避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 溶栓的实施与管理 剂量选择 并发症的处理 过敏反应： 可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理 除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗 溶栓的实施与管理 剂量选择 出血性转化： 一般指在缺血性脑卒中梗死区内的继发出血 脑梗死出血转化发生率为8.5％～30％，其中有症状的为1.5％～5％ 溶栓的实施与管理 剂量选择 出血性转化： 出血性转化的发生机制可能与闭塞血管再通、再灌注损伤、联合抗血小板、抗凝治疗等有关 多发生在溶栓后最初24h内，大多数致死性出血则发生在最初的12h内 超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的风险 溶栓的实施与管理 剂量选择 出血性转化： 对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅CT以排除出血 如有出血，应即刻停止溶栓 溶栓的实施与管理 剂量选择 出血性转化： 如属于无症状性,或小灶出血性梗死,无需特殊干预,对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10 d开始抗栓治疗 可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板，大量出血可考虑血肿穿刺手术 溶栓的实施与管理 剂量选择 症状加重再闭塞： 溶栓后闭塞脑动脉再通后又出现症状加重 14%～34% 的血管再通病例会发生再闭塞而导致不良预后，再闭塞平均时间是溶栓治疗后的65min 早期再闭塞预示长期预后不良 原因可能与溶栓过程中血栓“崩解”、部分再通