冷冻及储存胚胎同意书（供已婚夫妇日后自用）.PDFVIP

同意書 (2) (2012 年修訂本) 冷凍及儲存胚胎同意書 (供已婚夫婦日後自用) 1. 我們 ______________________________________ (丈夫姓名) ，以下簡稱“丈夫” ， (姓名) (身分證號碼) 及 ________________________________________ (妻子姓名) ，以下簡稱“妻子” ， (姓名) (身分證號碼) 地址為 ______________________________________________________________ ， 謹此授權 _____________________________________________________ ( 生殖科技中心 名稱)(以下簡稱“ 中心”)根據中心慣常採用的實施程序 ，冷凍及儲存由我們的配子所製造 的胚胎(以下簡稱“計劃”) 。 2. 我們確認， 已向我們清晰解釋計劃的性質、程序 及可能引起的併發症，並給予機會讓我們可隨意查詢任何事項。我們亦獲給予適當機 會，接受由 提供的輔導，使我們 明白有關計劃的各種含意。 3. 我們明白，就計劃而發出的書面通知須具有我們兩人的簽署，方為有效。 4. 我們同意 ，我們的胚胎將由冷凍胚胎的日期起計先儲存兩年，除下文第 6 條另有規定 外，只有在我們發出續期通知書的情況下，有關儲存將會於期滿後續期兩年。我們明 白，上述續期通知書須於現行儲存期限屆滿前至少一個月送交中心*(如下文第 6 條訂明的儲 存期限少於兩年，請刪除此條) 。 5. 我們同意，如我們沒有以書面通知續期，中心可根據以下第 6 條我們所訂明的指令處置 我們的胚胎。 6. 我們明白，在上文第 4 條所述我們發出續期通知的情況下，我們的胚胎由冷凍胚胎的日 期開始計算，會被冷凍及儲存最長 年 註 ，以及在上述指明的最長儲存期限屆 滿後，或在我們任何一方去世後或在離婚或合法分居或一方無能力撤回其同意的情況下 (以較早發生者為準) ，我們所儲存的胚胎可(請選其一)— [ ] 被棄置 ，但須依據人類生殖科技管理局不時公布的實務守則內“有關棄置配子或 胚胎的指引”(以下簡稱“指引”)進行。 [ ] 匿名捐贈給其他不育夫婦作治療用途。在這個情況下，我們的胚胎將不會用作促 成多於總數 1／2／3*次活產個案 (如未能達成上述用途，中心可依據指引棄置儲 存胚胎) 。 [ ] 捐贈作研究用途 (如未能達成上述用途，中心可依據指引棄置儲存胚胎) 。 同意書(2) (2012 年修訂本) 〔同意書(2)第 2 頁〕 [ ] 捐贈作品質控制及／或培訓用途(如未能達成上述用途，中心可依據指引棄置儲 存胚胎) 。 7. 我們明白，我們所儲存的胚胎，必須在我們均屬婚姻雙方的人時，才可用以進行生殖科 技程序，但有關法例或 《生殖科技及胚胎研究實務守則》訂明的情況則屬例外。此外， 在我們任何一方去世後，尚存配偶不可使用我們所儲存的胚胎製造遺腹子。 8. 我們明白，我們可隨時退出及終止計劃。我們只須向中心發出書面通知，表明退出及終 止計劃的意向，並向中心指明，我們在中心所儲存的胚胎將— (a) 移交其他本地持牌生殖科技中心； (b) 輸出海外中心；或 (c) 依據上文第6 條我們所訂明的指令處置。 如我們於退出或終止計劃時沒有提供上述指引，中心可依據我們於上文第 6 條所訂明的 指令，處置儲存胚胎。 9. 我們明白，我們的地址或婚姻關係如有變更，須即時通知中心。 10. 我們完全明白及接受－ (a) 我們所儲存的胚胎未必成功促成妊娠； (b) 與正常懷孕比較，冷凍、解凍及儲