内科学课件 胸腔积液.pptVIP

胸腔积液 福建医科大学附属第一医院 教学目的和要求 1、掌握胸腔积液的常见病因和鉴别诊断 2、掌握结核性胸膜炎 3、了解脓胸的治疗原则 胸膜腔的解剖 胸腔也称胸膜腔，是肺和胸壁之间的潜在间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 胸膜腔形状、压力及其中的液体处于动态平衡之中。 正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500-1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。 壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则由体循环的支气管动脉及肺循环供血，静脉压低(24cmH20)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体由壁层和脏层胸膜的体循环血管进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。 病因和发病机制 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液。 二、胸膜通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴回流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸 六、医源性 药物、放射、内镜检查、手术、中心静脉置管和腹膜透析等 发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，如由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性 中青年患者中，结核病尤为常见 中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应重点考虑恶性病变 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 ) 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液多为漏出液 如：心包受累而产生心包积液 上腔静脉受阻，血管内静水压升高 营养不良、低蛋白血症 胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝； 更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。 平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。 液气胸时有液平面 大量积液时整个患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断 B超 可探查胸液的深度和积液量，协助胸腔穿刺的定位 CT 检查能发现胸液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性，较易检出X线平片上难以显示的少量积液 实验室检查  laboratory examine 胸膜活检 鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助 禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检 可用内科或外科胸腔镜检查并行活检 　　 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等 渗出液的常见病因：结核性、类肺炎性胸腔积液、恶性肿瘤等 治 疗 病因治疗十分重要 漏出液常在病因纠正后自行吸收 渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因 胸膜反应  抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理 立即停止抽液，使患者平卧，吸氧 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml 密切观察病情，注意血压，防止休克。 肺复张后肺水肿  抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征 处理: 立即吸氧 应用糖皮质激素及利尿剂， 控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡 糖皮质激素的应用 可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症 副作用大 导致结核播散 糖皮质激素应用的指征和用法 急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者。 在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。 停药速度不宜过快，一般疗程约4-6周。 脓胸： 是指由各种病原微生