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二级心理健康教育工作站 立项申报表 工作站名称： 申报学院： 负责人： 联系电话： E-mail： 填表日期： 河南师范大学学院二级心理健康教育 工作站立项申报表 工作站名称 申报学院 工作站形式 ①学院心理健康教育工作站 ②辅导员心理健康教育工作室 工作站负责人 性 别 出生年月 职 务 职 称 心理咨询师等级 学 历 学 位 联系电话 主 要 成 员 姓 名 性别 出生年月 职务 职称 学历 学位 心理咨询师等级 立项基础 建设内容和目标 建设方案 具体实施计划 预期效果 可行性分析 特色和创新之处 学院意见 （公章） 年 月 日 专家评审意见 年 月 日 心 理 健 康 教 育 中 心 意 见 （公章） 年 月 日