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老年性痴呆的诊断与处理 暨南大学附属第一医院 李华斌 一、 痴呆(Dementia)概 述 (一) 定 义 痴呆是一种临床综合征，是由于脑功能障碍而产生的后天获得性的智力功能和行为及人格的持续性障碍，是由躯体或脑部病变和血管病、中毒和情绪障碍等引起的脑功能失调的一种表现。 临床上具有语言、记忆力、抽象思维、定向力、视空间功能、情绪、人格、认知（概括、计算、判断、综合解决问题）和执行能力等障碍的慢性进行过程。同时伴有行为和情感的异常，社会活动能力（日常生活、社会交往和工作能力）减退。 (二) 致病因素 据欧美统计资料，阿尔茨海默型老年痴呆占50%，脑血管性痴呆占15%～20%，混合性痴呆（老年性痴呆和血管性痴呆）占15%～20%。 日本统计资料，老年性痴呆占33.7%，脑血管性痴呆占36.3%，混合性痴呆占19.5%，其他原因引起的痴呆占10.5%。 (三) 痴呆的分类 Ⅰ. 从主要引起痴呆疾病分类 Ⅱ. 依据症状和伴随征象分类 Ⅲ. 老年期痴呆的分类 Ⅰ.从主要引起痴呆疾病分类 Ⅰ.从主要引起痴呆疾病分类 Ⅰ.从主要引起痴呆疾病分类 Ⅰ.从主要引起痴呆疾病分类 Ⅰ.从主要引起痴呆疾病分类 Ⅱ. 依据症状和伴随征象分类 Ⅲ.老年期痴呆的分类 当认知功能改变继发于某一明显的全身性疾病时，痴呆的诊断可能比较简单；但如病人并无明显的神经系统损害症状和体征，仅有认知功能改变，或病人合并某些神经系统损害症状而无特异性时，诊断就变得比较困难。 二、老年性痴呆 （ Alzheimer病; AD） 定 义 老年性痴呆（senile dementia）， 亦称阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD） 1907首先由德国医生Alzheimer描述而得名。 定 义 老年性痴呆是老年人最常见的神经变性疾病。 是一种原因不明，表现为智力和认知功能减退、记忆能力损害和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病。 （一）病因和发病机制 Alzheimer病的病因及发病机制迄今仍不清楚，近年来国内外大量研究的重点集中在遗传学、神经递质学说、病毒感染、免疫学及环境因素等方面。 （一）病因和发病机制 l．遗传因素——基因学说 本病有家族遗传倾向，约20％的患者有阳性家族史，认为系常染色体隐性或显性遗传。 分子生物学研究证明，第21、19、14和1号染色体上有异常基因位点，这些基因的突变或多肽性改变与AD发病有关。 目前已发现AD是一种多基因缺陷，而不是单一基因因素所致疾病，也包括环境、代谢和其他非基因因素的共同作用。 （一）病因和发病机制 2 ．神经递质学说 与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰转移酶（ChAT）和乙酰胆碱（ACh）类递质的减少是AD的重要原因 ，并与痴呆程度有关。神经药理学研究证实，AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外，AD患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子及去甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性均显著降低。 （一）病因和发病机制 3 ．病毒感染 动物实验证明，使羊脑组织变性的病毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑。体外实验显示，疱疹病毒感染能使嗜铬细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的病因之一。 （一）病因和发病机制 4 ．金属作用 部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑的10～30倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多，因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原因抑或结果尚不十分清楚。 （一）病因和发病机制 5 ．免疫功能紊乱、自由基损伤 免疫功能紊乱、自由基损伤等均与AD的发病有关。 6 ．多病因学说 炎症反应及淀粉样变受神经、内分泌、免疫网络及遗传等许多领域多系统、多环节因素的影响。 （二）病理 1.AD脑标本的病理改变主要为大脑萎缩， 肉眼观察变异很大，可呈弥漫性或局限性、对称性或非对称性、明显或不明显的大脑萎缩。 以额叶和颞叶更为明显， 表现脑回变小变窄、脑沟变宽变深、侧脑室及第三脑室对称性扩大。 （二）病理 2.老年性痴呆的神经病理组织学改变特点为复合性表现。分布于大脑皮质、海马、皮质下结构及基底节内。 (1)老年斑(senile plaques，SP)和神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles，NFT)是老年性痴呆的特征性病理改变。 发生在额叶、颞叶、海马、杏仁核的老年斑和神经元纤维缠结被认为是金指标。 （二）病理 老年斑SP又称轴索斑 是老年性痴呆的特征性病变之一。它是神经细胞外的斑块状沉积，可以通过镀银或免疫组化方法显示。其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质