定点医药机构变更事项申请表.doc-附件3.docVIP

附件3： 无锡市社会医疗保险定点医药机构变更事项申请表 定点医药机构名称 定点医药机构类别 医疗机构□ 零售药店□ 定点医药机构社保代号 法人代表 联系人 联系电话 申请变更事项 变更理由及依据： （申请机构公章） 法定代表人签字： 年 月 日 变更事项 变更前 变更后 1 2 3 4 5 医保经办管理部门意见 经办人： 负责人： 年 月 日 注：应自变更成立之日起15日内提出申请并附有关批准文件及相关材料。 申请变更时应附材料清单 编号 材料名称 备注 1 法定代表人、机构负责人身份证复印件 2 执业许可证（副本）复印件 含新证、老证 3 药品经营许可证（副本）复印件 含新证、老证 4 营业执照（副本）复印件 含新证、老证 5 营业场所平面结构图、尺寸图、区位图 6 房产证、房屋使用权证明或租房协议 一年以上有效期限 7 所属辖区街道（镇）证明 8 上一年度资格年审合格材料复印件 9 药师资格证、注册证复印件（原件核查） 医疗机构为医师 10 营业人员上岗证复印件 医疗机构为护士及其他医技人员 11 经营场所内部和24小时服务的照片 12 现场外部照片（门头，通道等） 注：1、除特别说明外，所提供的材料都应为原件，加盖申请医药机构公章。 2、医疗机构营业场所平面结构图需要标注清楚科室分布、结算窗口、挂号等地方。 申请内容与提供材料对应表 变更内容 医疗机构 零售药店 备注 机构名称 2、4 3、4 法定代表人 1、2、4 1、3、4 经营场所 1、2、4、5、6、7、11、12 1、3、4、5、6、7、11、12 负责人 1、2、4、8 1、3、4、8 机构性质 1、2、4、5、6、8、9、10、11、12 1、3、4、5、6、7、9、10、11、12 个体转公司 机构类别 1、2、4、5、6、8、9、10、11、12 诊所转门诊部或医院、门诊部转医院 医疗机构科室 2、4、5、6、8、11、12 药店经营范围 3、4、8、11、12