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申請日期: 2017 UCLA Summer Sessions 帳號: 加州大學UCLA 暑期學分班申請書 密碼: 個 人資 料 中文姓名: 護照英文 拼音 : 性別: 男  女 生日: Email : 電話:日( ) (夜) 手機: 郵遞區號(3+2碼必填 ) : 地址: 就讀學校 科系/ /年級 (社會人士請填畢業學校) : 緊急聯絡 人 中文姓名: 關係: Email(必填) : 電話:日( ) (夜) 手機: 選 課 –請填寫欲修課日期與課程 ,填表時若未確定課程,無需填寫  Session A 06/26-08/04 (6週)  Session A 06/26-08/18 (8週)  Session A 06/26-09/01 (10週)  Session C 08/07-09/15 (6週) Department: Day: Session: Course: unit: Course ID: Time: Department: Day: Session: Course: unit: Course ID: Time: Department: Day: Session: Course: unit: Course ID: Time: Department: Day: Session: Course: unit: Course ID: Time: 宿舍申請 自行安排 請 CIEE 協助申請宿舍申請表另行寄發( ) 本人已詳閱並同意遵守所載各須知與相關規定,並授權國際教育交流協會駐華辦事處代表本人辦理入 學申請與相關手續。 (20 歲以下之申請人須請家長或監護人簽名) 申請人簽名: 日期: 家長簽名: 日期: 請將完整申請書寄至:國際教育交流協會駐華辦事處 地址:10647 台北市大安區羅斯福路三段335 號 11 樓 傳真:02 01/11/2017 updated

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