关节结核影像表现与部分肿瘤、肿瘤样病的鉴别病例随访.pptxVIP

关节结核影像表现与部分肿瘤、肿瘤样病变鉴别;关节结核好发于儿童、青少年，是一种常见的慢性关节疾病，占全身骨、关节结核约40%。目前老年人发病有增加趋势。 关节结核多在大的关节如髋和膝关节，一般为单发。 ; （一）组织病理学：渗出期、增殖期、干酪样变性期。 　　（二）临床病理分类：最初病理变化为单纯骨结核或单纯滑膜结核，以单纯骨结核多见，病情进一步发展可致全关节结核。 　　1.单纯骨结核：松质骨结核以溶骨性破坏为主；皮质骨结核以骨膜增生为主，老年人皮质骨结核增生不明显，常呈溶骨性破坏。 　　2.单纯滑膜结核：多发生在滑膜丰富部位，早期肿胀、充血、炎细胞浸润；晚期滑膜肥厚、暗红、粗糙、纤维素附着，表面乳头样增生和结核结节，深层干酪样坏死和小脓肿灶，关节液混浊脓性渗出，纤维素凝块或游离体。 　　3.全关节结核：骨结核→软骨下→软骨（游离）→滑膜；滑膜结核→软骨边缘潜行→软骨下→骨。 ; ;1、早期滑膜明显肿胀充血，表面常有纤维素性炎性渗出物或干酪样坏死物所覆盖。 2、随后由于纤维组织增生而致滑膜增厚；关节渗出液中常缺少蛋白质溶解酶，因而关节软骨破坏出现较晚。 3、病变进一步发展，滑膜肉芽组织先破坏关节软骨，再侵入软骨下的骨质；亦可从关节囊附着部位，即关节非承重面，侵入骨内，沿关节软骨下蔓延。 4、镜下可分为两大类，即渗出型和增殖型。前者见滑膜为大量巨噬细胞所浸润，后者见滑膜内有较多典型的结核结节形成。;起病多缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤。 病变部位→多单发，可有多发，但对称性十分罕见。 早期浅表关节检查可有压痛伴肿胀、积液，半屈→晚期出现肌肉萎缩、梭形肿胀。 ;寒性脓肿（冷脓肿）形成 混合感染 病理性脱位、骨折 后遗症：①关节纤维性强直；②关节屈曲挛缩；③儿童肢体不等长。 ;轻度贫血、白细胞（WBC）正常或↑、血沉（ESR）↑（是检测病变是否静止和有无复发的重要指标）。C反应蛋白（CRP）与炎症反应程度相关，故CRP亦可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。 结核菌素试验（PPD）阳性：儿童1岁可作为诊断依据。 结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的重要指标。 其他检测手段：涂片查找抗酸杆菌、结核感染 T 细胞斑点试、血清抗结核抗体检测、结核分枝杆菌DNA检测等。 ;病理学检查见到典型结核结节和结核性肉芽肿，及通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。 ;影像学表现 X线：(1)骨型关节结核：以髋、肘关节常见。 X线表现较为明显，即在骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等。;2)滑膜型关节结核：较常见，大多累及一个较大关节。以髋关节和膝关节常见，其次为肘、腕和踝关节。 早期：表现为关节囊和关节节软组织肿胀膨隆，密度增高，软组织层次模糊，关节间隙正常或稍增宽。邻近关节骨质疏松，可持续几个月到一年以上。 ;2）滑膜型关节结核 病变发展：滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及非承重面，虫蚀状骨质破坏，常上下骨面对称受累。关节软骨破坏出现较晚。可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。;2)滑膜型关节结核 晚期：病变愈合，则骨质破坏停止发展，关节面骨质边缘变得锐利。骨质疏松也逐渐消失。严重病例，愈合后产生关节强直，多为纤维性强直，关节间隙变窄，但无骨小梁通过关节间隙。;CT ： （1）滑膜型：关节周围软组织肿胀、关节囊增厚以及关节腔积液；骨性关节面的虫蚀状骨质破坏；关节周围脓肿，呈稍低密度影，增强可出现边缘强化。 （2）骨型：除以上滑膜型关节结核外，见骨骺、干骺端的骨质破坏，尤其是X线片不易显示的破坏区内是否存在小的死骨。 ; MRI表现 滑膜型 早期，增厚滑膜及关节腔积液，呈长T1、长T2信号；进展期结核性肉芽组织呈T1WI均匀低信号、T2WI为等、高混杂信号；软骨破坏呈不连续T1WI信号减低；干酪样坏死物T2WI为较低信号，邻近骨髓出现反应性水肿，T1WI低信号、T2WI高信号影、脂肪抑制序列T2WI高信号影；晚期，脓肿呈T1WI低信号、T2WI高信号，其内可见斑点状和条索状低信号钙化以及纤维化。增强检查时，关节滑膜、肉芽组织以及脓肿壁可见明显强化。;男，65岁，主诉：右肩疼痛2年余，右肩活动受限1年余。 简要病史：患者2年前无明显诱因出现右肩关节疼痛，阵发性。就诊当地医院，按“肩周炎”保守治疗，疼痛无明显缓解。 既往史：否认伤寒、结核、肝炎等传染病，否认外伤史 、手术史。;病例1;病例1 CT;病例1 MRI;病例1 MR c+;