基本公共卫生服务慢性病患者管理规范.pptVIP

糖尿病高危人群界定条件 8.血脂异常（HDL-C≤mmol/L)及TG≥2022mmol/L,或正在接受调脂治疗 9.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 10.BMI ≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者 11.严重精神病和（或）长期受抗抑郁症药物治疗的患者 1.有糖调节受损史 2.年龄≥45岁 3.超重、肥胖，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm 4.2型糖尿病患者的以及亲属 5.有巨大儿生产时，妊娠糖尿病史 6.高血压患者，和（或）心脑血管疾病患者 7.静坐生活方式 3、随访 对确诊的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访： （1）测量空腹血糖、血压并评估是否存在危急情况； （2）询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重、计算体质指数（BMI），检测足背动脉搏动； （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等； （5）了解患者服药情况。 危急情况 1.出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 2.有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 3.持续性心动过速（心率超过100次/分钟） 4.体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时 糖尿病服务流程 4、分类干预 血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 4、分类干预 云南省疾病预防控制中心 第一次出现血糖控制不满意、 或有药物不良反应 考察服药依从性， 增加药物剂量或 更换不同类的药物 2周内随访 4、分类干预 连续两次出现血糖控制不满意、 或药物不良反应难以控制、 或出现新并发症、 或原有并发症加重 转诊上级医院、 2周内主动 随访转诊情况 * 基本公共卫生服务慢性病患者管理规范 温 宁 主治医师 2014年07月 内容提纲 一、慢性病患者健康管理服务规范 （一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范 二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题 慢性病患者健康管理组织机构及其职责 一、慢性病患者健康管理服务规范 组织机构与职责 卫生行政部门 疾病预防控制机构 综合医院 基层卫生服务机构 其他机构 组织机构与职责 卫生行政部门 1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合干预等工作的领导、组织和协调 2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、交流与协调 3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容 4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方案 组织机构及其职责 疾病预防控制机构 （1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术方案 （2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训 （3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估 （4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据 组织机构及其职责 综合医院 （1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为确诊的患者制定个体化的治疗方案 （2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理 （3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训 （4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作 组织机构及其职责 健康教育部门 （1）提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导 （2）探索社区慢性病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料 （3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活动 组织机构及其职责 基层卫生服务机构 （1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢性病防治的实施方案 （2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制慢性病危险因素的知识和技能 （3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健康档案等方式检出社区慢性病患者 （4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估 组织机构及其职责 基层卫生服务机构 （5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方 （6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗 （7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医