急性心肌梗死的治疗策略.ppt

2002 ACC / AHA STEMI 指南 直接PCI VS 溶栓 直接PCI VS 溶栓－PAMI试验 6个临床试验的荟萃分析 23个临床试验的荟萃分析-短期结果 23个临床试验的荟萃分析-长期结果 直接PCI VS 溶栓 直接PCI 直接PCI－药物支架VS裸支架 直接PCI能改善休克患者的预后 急诊室至首次球囊扩张时间： NRMI 4 研究中患者所需的时间 立即PCI－早期临床试验 早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止 再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望 补救性PCI GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素 溶栓失败病人早期死亡率较高 补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌 补救性PCI的成功率在80%左右 虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定 补救性PCI－GUSTO研究 易化PCI 易化PCI－目前的认识 易化PCI的概念并不能从直接PCI、补救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠 目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率 常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等 早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望 转运PCI 就地溶栓优与转院PCI? 转运PCI 适应症分类与证据等级 适应症分类与证据等级 S 46：PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI DANAMI-2和LIMI5个转运的临床试验中共1468例发生转运死亡仅2例(0.1%), 途中发生室颤13例(0.8%)，说明转运安全可行。 Check Fox KAA EHJ 24: 2414, 2003 Prop pts reperf Rx 时间（天） 死亡率(%) 易化PCI－ASSENT-PCI4试验 Lancet 2006,367:569-978 易化PCI－正在进行的临床试验 PCI+1/2TNK+eptifibtide PCI+1/2TPA+abciximab PCI+1/2RPA+abciximab 策略 直接PCI 6000 TIGER 直接PCI 2500 CARESS 直接PCI 4000 FINESSE 对照组 入选例数 试验名称 时间延搁－多久可以接受？ 安全性－转运死亡率有多高？ 临床疗效－与就地溶栓相比能否获益？ 30天死亡率 时间(min) 6.4% 4.0% 3.7% 1% 91 75-90 60-75 60 1年死亡率 时间(h) 4.8% 4.4% 4.2% 2.6% 6 4-6 3-4 3 转运PCI－时间耽搁 30天死亡率 时间(h) 13% 8% 3% 6 3-6 3 GUSTO-IIb研究 CARDILLAC研究 Zwoll研究 转运PCI－安全性 2 13 例数 比例(％) 恶性事件 0.1 0.8 死亡 室颤 PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和 LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例） PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率 转运PCI－临床疗效 ESC, 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南 2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update 2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update 2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南 2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest 冠心病学运重建的有关指南 Do they meet clinical practice ? 有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗 II 证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害的操作或治疗 III* 有关观点或证据不能充分说明有用/有效 IIb 有关证据或观点倾向于有用/有效 IIa 已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 I 定义 适应证分类 资料来自单个随机试验或非随机试验 B 来自专家的一致意见 C 资料来自多中心大规模临床随机试验 A 定义 证据等级 *ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA 相同 STEMI的血运重建方式 ST段