糖尿病合并高血压伴肾功能不全药学监护.pptVIP

入院第2天上午 场景：患者对使用胰岛素有顾虑 天津市第一中心医院药学部 病例汇报——病史摘要 基本情况： 患者，男性，回族，69岁，身高174cm，87kg，BMI28.7。 查体：血压160/100 mmHg。余未见阳性 体征。 入院诊断： 1. 2型糖尿病 2. 冠心病 3. 高血压病 病例汇报——主要化验指标 病例汇报——主要治疗药物 药理作用 药品名称 剂量 频次 途径 改善循环 胰激肽原酶肠溶片 240ug tid po 扩血管 0.9%氯化钠注射液 250ml qd iv gtt 单硝酸异山梨酯注射液 25mg 降血糖 阿卡波糖片 50mg tid po 地特胰岛素 6iu qn ih 门冬胰岛素注射液 6iu tid ih 降血压 硝苯地平控释片 30mg qd po 缬沙坦胶囊 80mg qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 162.5mg qd po 多沙唑嗪缓释片 4mg qd po 利尿 螺内酯片 20mg qd po 呋塞米片 20mg qd po 调血脂 阿托伐他汀钙片 20mg qn po 药学监护实践 住院第1日 常规药学问诊场景 药学监护实践 住院治疗期间 药学查房 入院第5天上午 场景：胰激肽原酶肠溶片的来源 VS 民族习惯 住院第6天 场景：护士交待每晚服用 ? 睡觉药 住院第9天 场景：交代降压药的用药注意事项 场景：出院当日——出院用药指导 糖尿病患者用药教育临床路径 DM住院患者 是否初次诊断 是 DM健康教育（初诊病） 是否需要RI治疗 RI应用指导 （初次使用病人） 口服药用药指导 （初诊病人） 否 需要RI治疗 初次使用 RI应用指导 （初次使用病人） 治疗效果不佳原因分析 依从性 （RI应用指导老病人） 饮食、生活方式干预健康教育（老病人） 治疗效果不佳原因分析 依从性 （口服降糖药用药指导） 饮食、生活方式干预健康教育（老病人） 是 否 否 是 是 否 用药与民族习惯的矛盾 药物间相互作用 依从性不佳 健康教育 老年男性 体形肥胖 病史多年 血糖控制不佳 糖尿病并发症 合并多种疾病 少数民族 1 2 3 4 病例特点分析 药学监护计划 以提高依从性为目的的用药教育及健康教育 根据治疗方案调整，随时关注是否存在药物间相互作用 患者肾功能的评价，计算肌酐清除率。 根据肾功能变化，调整药物剂量，避免使用可进一步损害肾脏的药物 监护治疗过程中的ADR发生情况 药学监护实施 用药依从性的教育 服药时间的用药交待 初次使用胰岛素患者的胰岛素使用指导 降脂药的用药交待 工作展望 DM住院患者 是否初次诊断 是 DM健康教育（初诊病） 是否需要RI治疗 RI应用指导 （初次使用病人） 口服药用药指导 （初诊病人） 否 需要RI治疗 初次使用 RI应用指导 （初次使用病人） 治疗效果不佳原因分析 依从性 （RI应用指导老病人） 饮食、生活方式干预健康教育（老病人） 治疗效果不佳原因分析 依从性 （口服降糖药用药指导） 饮食、生活方式干预健康教育（老病人） 是 否 否 是 是 否 感谢聆听