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肛裂治疗进展 曲靖市第一人民医院 胡新亚 　肛裂是肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡,其方向 与肛管纵轴平行。肛裂绝大多数位于肛管的后正中 线,也可位于前正中线。肛前裂多见于女性,但不超 过10 % ,而男性仅占1 %。肛裂位于肛管侧方时要 注意有无Crohn 病、溃疡性结肠炎、结核等的可能。 肛裂的典型临床表现是排便疼痛和便血。肛裂的疼 痛剧烈,排便时发生刀割样疼痛,或被患者形象地描 述为“排便象排碎玻璃一样”;有典型的周期性,疼痛 便后数分钟可缓解,但随后再次发生剧痛,可长达半 小时至数小时。肛裂的便血为排便时滴血,或便后 粪便表面或便纸上有血,为鲜红色,量少。急性肛裂 一般于1～2 周内愈合,而慢性肛裂不愈合或复发,6 ～8 周内尚未愈合。文献关于慢性肛裂尚无统一的 定义。大多数作者定义慢性是根据病程(6～8 周) 和形态学特征,如可见横行的内括约肌、慢性肉芽组 织、边缘变硬、肥大肛乳头和前哨痔。 1 　肛管病因及发病机理 肛裂的病因和发病机制尚未完全明确。一般认 为大便时肛管损伤是一个重要起因,可由便秘或腹 泻引起。传统观点认为便秘时粪便反复损伤肛管是 引起肛裂的原因。与这个观点相反,只有约20 %病 例在发生肛裂前有便秘病史。实际上,在4 %～ 7 %肛裂病例中腹泻是诱因。在女性患者中,3 %～ 11 %肛裂是因为生产时肛管损伤引起,通常位于前 正中线。 近来,肛裂发病机理的进展是认识到肛裂是因 为内括约肌(internal anal sp hincter , IAS) 张力升高 导致。大量证据表明内括约肌功能异常与肛裂有 关。许多学者证实了肛裂患者肛管静息压升高,且 最大肛管静息压通常高于90mmHg 。研究证据 支持,肛裂是因内括约肌高张力诱发肛后连合缺血 导致,肛裂的本质是缺血性溃疡,这个理论已得到公 认。实际上在很久以前,人们就假设肛管压力升高先于肛裂发病。有证据表明,精神紧张可使肛压升 高,亦即IAS 张力升高,故精神因素也可能是肛裂 发病机理中的因素之一。但是,应该注意,并非所有 肛裂与IAS 高张力有关。IAS 低张力的肛裂病例 只占少数,常常继发于艾滋病、Crohn 病、肛周结核、 产伤、肛门直肠手术,也可以出现于年老患者及糖尿 病、慢性腹泻患者。 2 　肛裂的治疗 饮食调整,增加高膳食纤维食物、多喝水,应用 容积性泻药,避免便秘,仍是流行的一般治疗方法。 括约肌切开术可造成永久性的括约肌损害,术后有 肛门失禁危险。于是,人们尝试应用药物治疗代替 手术治疗。在过去十余年,随着一些药物的应用,肛 裂的治疗模式已发生改变。多数文献建议先行药物 为主的非手术治疗,而手术治疗用于保守治疗无效 的慢性肛裂。目前肛裂治疗的主要目的是缓解内括 肌痉挛,降低肛管压力。 211 　有机硝酸盐 一氧化氮( nit ric oxide , NO) 作为抑制性神经 递质,可介导内括约肌松驰。有机硝酸盐与细胞受 体结合,释放NO。NO 的供体,如硝酸甘油、硝酸异 山梨醇,已作为肛裂的初始治疗药物,其中研究最多 的是局部应用硝酸甘油( glyceryl t rinit rate , GTN) 。1993 年Kennedy 等首先应用GTN 治疗肛 裂。GTN 能降低最大肛门静息压(maximal resting anal p ressure , MRAP) ,舒张血管,改善肛管血运, 促进肛裂愈合。一些研究表明,应用GTN 肛裂初 始治疗,能使约75 %肛裂患者免于手术。 Lund 和Scholefield 在前瞻、随机、双盲、安慰 剂对照试验中,应用012 % GTN 软膏,一天两次,连 用8 周,治愈率达68 % ,而对照组为8 % ,GTN 软膏 治愈率明显优于安慰剂;在GTN 组中,肛管压降低 33 % ,激光多普勒测定的肛管皮肤血流显著增加,但在安慰剂组没有变化。一些研究已表明,GTN 软膏 和安慰剂比较,能明显降低MRAP 和平均疼痛值。 Were 等的随机、双肓、安慰剂对照研究表明,硝酸 异山梨醇和GTN 一样有效。但也有研究表明, GTN 的化学性内括约肌切开作用是可逆的,因此其 治疗效果不是长期的,症状复发、头痛发生率高限制 了其应用。Loder 等的研究表明,高浓度GTN (2 % ,1 % ,015 %) 可引起数小时头痛,而012 %耐受 性更好。GTN 软膏治疗肛裂可出现一些副作用,包 括头痛、体位性低血压、不能控制肛门排气、肛门灼 热感。限制GTN 软膏应用另一问题是医从性。文 献报道英国1997 年252 例慢性肛裂有40 %应用 GTN 治疗, 75 %的病例用012 %制剂治疗, 其中 68 %病例完成所有疗程并获满意效果,11 %病例因 各种副作用停止治疗。 许多作者建议GTN 作为肛裂