新生儿机械通气的营养支持要领.pptVIP

新生儿机械通气的营养支持 陕西省人民医院新生儿科 张勤 机械通气是NICU抢救危重新生儿的重要手段，一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键，而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视。 机械通气患者营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩，以至呼吸机依赖的主要原因之一 造成营养不良的原因 缺乏规范的管理以及一些ICU医师对营养支持缺乏经验，没有很好重视肠内营养支持 肠内营养剂的热卡不足、营养物质不全面 对营养支持的配方、应用方法不了解 对需要全肠外营养(TPN)的患者用单瓶输注的方法且没有提供足够的能量和氮量、PN支持较少使用“全合一”方式 造成营养不良的原因 不考虑个体情况而套用一个营养配方于多个患者 对存在反流误吸的患者没有采取积极措施 营养支持的监测也做得较少，因而影响了营养支持的效果 营养支持的目的 ◆维持与改善器官、细胞的代谢与功能 ◆通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 ◆调节免疫功能 ◆增强机体抗病能力 ◆减少蛋白的分解和增加合成 ◆改善潜在和已发生的营养不良状态 ◆促进患者康复 营养支持的目的 将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养 (Total enteral nutrition, TEN) 将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet) 营养支持 完全胃肠外营养支持 (Total parenteral nutrition support,TPN)TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法 临床应用越来越广泛，已成为NICU治疗中不可缺少的一部分 微量肠内营养的适应症 无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿 目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养 微量肠内营养的优点 微量肠内营养的优点 符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面 价格低 安全 并发症少 方法简便 营养选择 母乳 在保证安全的前提下尽量母乳喂养 婴儿配方乳 配方乳 营养成分全面均衡，热卡高，渗透压低 容易消化，吸收： 100%完全水解乳清蛋白 40%MCT，直接吸收利用 耐受性好 DHA和核苷酸有利于受损肠粘膜修复 谷氨酰氨改善肠道屏障，促进淋巴细胞产生 肠外营养支持 当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 肠外营养适应症 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70％ ，或预计不能经肠道喂养3d以上 如先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁 获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等 早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)，宫外发育迟缓等 能量的来源 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源 总热量251—334.7 kJ／(kg·d) 碳水化合物（一） 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织 血糖水平监测不仅容易做而且花费少 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源 碳水化合物（二） 开始剂量为4-8 mg/(kg·min)，按1～2 mg/(kg.min)的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14 mg/(kg· min) 注意监测血糖 新生儿不推荐使用胰岛素 脂 肪 在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点： （1）单位体积含热卡量高 （2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢 更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外CO2产出减少，减轻肺组织负荷 （4）水、钠潴留显著减少 （5）防止必需脂肪酸的缺乏 脂肪乳剂热卡摄入常用比例占到总热卡的30-50%，最高为85% 脂肪乳剂 出生24 h后即可应用 早产儿建议采用20％脂肪乳剂，中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂 剂量从0.5-1.0 (kg.d)开始，足月儿无黄疸者从1.0-2.0 g/(kg.d)开始，按0.5 g/(kg.d)的速度逐渐增加，总量不超过3g(kg-d) 氨基酸 氨基酸:推荐选用小儿专用氨基酸 出生后12～24 h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.0～2.0 g/(kg.d)开始，早产儿建议从1.0 g/(kg.d)开始按0.5 g/(kg.d)的速度逐渐增加，足月儿可增至3g/(kg.d)，早产儿可增至3.5 (kg.d) 氮：非蛋白质热量=1g：41