肺栓塞PE新版(北医三院八年制临床医学)案例.ppt

* * 肝素具有抗凝血酶III活性作用，低分子肝素有更强的抗Xa的作用 1.疗程7天，每2-3天查血小板 2 肌酐清除率30ml/min慎用 * * * 红字为：ACCP指南 鉴 别 诊 断 急性心肌梗塞 慢性心功能不全急性加重 肺炎 COPD恶化 支气管哮喘 心包炎 胸膜炎 气胸 主动脉夹层动脉瘤 其他 急 性 PTE 的 治 疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术 急 性 PTE 的 治 疗 1、一般处理 确诊或高度疑诊患者 监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入ICU 绝对卧床 保持大便通畅、避免用力 安慰、适当使用镇静剂 胸痛：止痛剂 急 性 PTE 的 治 疗 吸氧 鼻导管或面罩吸氧 呼吸支持 无创,有创避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。减少通气压力，使循环免受影响。 血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素 （内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5-抑制剂 ） 液体负荷疗法： 血压正常心脏指数低患者适当扩容 大量扩容致右心室功能进一步降低 2、呼吸循环支持治疗 急 性 PTE 的 治 疗 溶栓治疗的目的： 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 —— 度过危急期，减少病死率, 改善病程和复发率 3、溶栓治疗 溶 栓 治 疗 溶栓治疗的适应证： 高危PTE：一线治疗方案 中危PTE：充分考虑出血风险的前提下选择性使用 低危PTE：不推荐进行溶栓 溶 栓 治 疗 溶栓治疗的绝对禁忌证 活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血 ——对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 溶 栓 治 疗 溶栓治疗相对禁忌证（1） 二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的脑血管意外 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 溶 栓 治 疗 溶栓治疗相对禁忌证（2） 难于控制的重度高血压 （收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等 溶 栓 治 疗 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓治疗48h内效果最佳 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶 栓 治 疗 尿激酶 欧洲方案： 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟；随后以4400 IU/kg/h持续静滴12-24h。 或300万 IU持续静滴2h 我国方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 （欧洲） 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴12-24小时。 以1500000 IU持续静滴2小时。 rt-PA 我国方案： 50-l00mg,持续静脉滴注2小时 欧洲方案： l00mg,持续静脉滴注2小时 或0.6mg/kg持续静脉滴注15min 溶 栓 治 疗 溶栓治疗有效的主要指标： 症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善 溶 栓 治 疗 副反应 出血，1.9～22%, 平均为5%～7% 致死性出血约为1% 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿 发热、过敏反应 DVT脱落 急 性 PTE 的 治 疗 抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 华法林 间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠） 直接Xa因子拮抗剂 （利伐沙班） 4、抗凝治疗 抗凝治疗的适应症和禁忌症 适应症 不需要溶栓的急性PTE和深静脉血栓 高度怀疑的PTE并且没有抗凝禁忌症 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 ....... 抗 凝 治 疗 -