妇产科护理学讲义第八章.docVIP

第八章　妊娠期合并症妇女的护理（一）心脏病与妊娠的相互影响　　1.妊娠对心脏病的影响　　（1）妊娠期 孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。　　（2）分娩期 是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。　　（3）产褥期的前3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。　　总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。　　2.心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响病人受孕。心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。　　心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿官内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。　　根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：　　心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限。　　心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。　　心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或继往有心力衰竭病史者。　　心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。　　 （二）临床表现　　一般情况下，妊娠合并心脏病孕妇无特异性症状，只有发生心力衰竭时有以下表现：　　1.早期心力衰竭 出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；②休息时心率超过110次/分；③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音。咳嗽后不消失。　　2.左心衰竭 以肺瘀血及心排出量降低为主要临床表现。症状包括：①不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现；②咳嗽、咳痰、咯血；③疲倦、乏力、头晕、心慌；④少尿及肾功能损害症状。体征包括：①肺部湿啰音；②除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。　　3.右心衰竭 以体静脉瘀血的临床表现为主。症状包括：　　（1）消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。　　（2）劳力性呼吸困难。体征有：①水肿，肝脏肿大；②颈静脉征，如出现肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；③除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。　　4.全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。出现右心衰后，阵发性呼吸困难等肺瘀血症状有所减轻。而左心衰则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。　　（三）辅助检查　　1.心电图检查 提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。　　2.X线检查 显示有心脏扩大，尤其个别心腔的扩大。　　3.超声心动图 更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。　　4.胎儿电子监护仪 预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。　　（四）治疗原则　　心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。其治疗原则为：　　1.非孕期 根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。　　2.妊娠期 凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。　　3