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小儿手术麻醉并发症的预防及处理 张进 小儿并发症的发生相关因素： 麻醉前准备不足：如对术前高热、上呼吸道感染等未作适当处理 麻醉器械准备不足 麻醉方法选择不当或药物逾量：长时间手术，氯胺酮常超量。硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多，毒性反应或呼吸循环抑制 麻醉期间观察及监测不够 输液输血不当：输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见 一、呼吸系统： 呼吸系统并发症常见 呼吸抑制、气道阻塞及氧供不足 喉痉挛 支气管痉挛 拔管喉痉挛，拔管前应保持充分氧合，拔管时应备好再插管的器械。 对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷者，均应考虑有气道异常可能。对任何有怀疑者，均以困难插管者对待。困难插管者在拔管时要特别加以小心。不要急于拔管，拔管时须医生在场并备抢救器材 Shaw[i]等发现麻醉诱导过程中呼吸道并发症的发生与低体重儿有关。而拔管期间呼吸道并发症的发生则与低体重儿和出生时孕期有关。30%- 40%患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和度降低。 术前给与阿托品可使呼吸道并发症大大降低。 [i] Shaw CA, Kelleher AA, Gill CP, et al: Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedcation. British Journal of Anaesthesia 2000;84(2), 174-8 二、循环系统： 循环系统并发症较呼吸系少见 心动过缓提示有危险性因素，如低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制。如未及时治疗，可致心跳骤停—最严重并发症。 三、与麻醉技术相关的并发症： 全麻：与儿童全麻相关的并发症主要发生在气道的建立和维持气道通畅，以及拔管和麻醉恢复期间 Asai等对1005个择期手术病人所作的调查表明： 麻醉诱导期间呼吸道并发症为4.6%，其中咳嗽（１.５％） 面罩给氧困难（１.４％） 插管困难占０.８％。 拔管即刻并发症占12.6%, 主要表现为咳嗽(6.6%), 氧饱和度降低(SpO2﹤94%, 2.4%)。 恢复室内呼吸系统并发症占9.5%, 主要表现为气道梗阻(3.8%), 咳嗽(3.1%)。 拔管过程中呼吸系统并发症发生率远高于气管插管时 Asai T, Koga K, Vaughan RS: Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. British Journal of Anaesthesia 1998; 80: 767-775 与神经肌肉阻滞剂相关的并发症：与神经肌肉阻滞剂相关的最严重而又难于认识的并发症之一是过敏反应。通常累及三个系统：心血管系统、呼吸系统和皮肤。过敏反应最常见的表现是心动过速继而出现严重的低血压。 呼吸系统表现为顺应性降低和氧合减低。有可能被误诊为气管导管阻塞、循环问题或机械问题。治疗主要是肾上腺素，5-10ug/kg起始，根据需要增加剂量以维持血压的稳定、减轻支气管痉挛。必要时可能需要大剂量的肾上腺素 神经肌肉阻滞剂的另一个潜在的问题是使用神经肌肉阻滞剂后小儿气道松弛可能变为梗阻继而发展为梗阻后肺水肿。治疗方法是保留气管导管给予PEEP直到氧饱和度恢复正常。 是否插管？潜在的并发症 小儿短小手术（30分钟以下）是否需要气管插管？多数麻醉医生在为6个月以下的婴儿施行麻醉时，除短小手术或5-10分钟的检查以外，多选择气管插管。年长儿气道管理相对容易一些。对于困难气道的小儿，喉罩已被证明是一种维持气道通畅有效方法。 拔管时间与术后通气：避免过早拔管 对于小儿来说，多数麻醉并发症与拔管时间问题有关。过早拔管可能导致气道梗阻、低氧血症、肺水肿、心动过缓和苏醒延迟。避免出现此类问题的关键在于等小儿保护性气道反射恢复、肌张力恢复满意、神志清醒后拔管。 拔管前充分准备 小儿完全清醒时拔管（如