心功能不全的诊断与治疗思路.ppt

Myocardial injury causes left ventricular (LV) dysfunction. This activates or alters a variety of peripheral vasomotor mechanisms that are both beneficial (compensatory) and deleterious. Vasoconstrictor systems such as the sympathetic nervous system, the renin-angiotensin-aldosterone system, arginine vasopressin, and endothelin increase afterload and contribute to salt and water retention. Vasodilating systems such as the natriuretic peptides, the kallikrein-kinin system, nitric oxide, and prostaglandins unload the left ventricle and may facilitate natriuresis. 心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 * As you can see from this diagram, heart failure is difficult to manage chronically. When a heart failure patient moves from a compensated state to a decompensated state, their symptoms increase. Subsequently, their medications are adjusted, and often hospitalization is required. After diuresis, the patient typically moves back to a compensated state until something occurs, such as eating too much salt, etc., which pushes them back to a decompensated state. 降低SCD} * 左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等 * 绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比平片（酒石酸美托洛尔）证据更充足，但治疗开始可用平片过度。 起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8（表5），每隔2～4周可将剂量递增一次，静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/分即为达到了β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞 * RALES和 EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益[35,36]。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用[37]。 * 应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐应用很大剂量(表6), 使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 * 应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 * 首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐用很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗