脑出血个案护理(急诊胡地勇).ppt

* * * * 脑出血个案护理 宝医（集团）二院急诊科 胡地勇（护理师） 大纲 一、典型案例 二、治疗要点 三、护理诊断 四、护理措施 五、护理体会 一典型案例 患者男性，33岁，因“突发意识障碍3小时余”由家属报“120”于2017年3月2日21时22分平车护送入院。入院后查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮肤挫伤肿胀；T36.0℃,P77次/分，R12次/分，BP136/69mmHg。 一 典型案例 现病史： 2017-3-2 18:30许，患者无明显诱因晕厥，由床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔出血待排；左侧眼球外软组织损伤。 一 典型案例 一 典型案例 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术，外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜酒史。 婚育史：未婚未育。 家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。 二 治疗要点 1．I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化； 2．予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治疗； 3．采集静脉血标本送检、心电图等相关检查 4. 送脑科三区进一步治疗 三 护理诊断 （1）躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。 预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。? （2）生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、意识障碍和绝对卧床休息有关。 预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照?顾下生活得到基本满足。 三 护理诊断 （3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，吞?咽不利有关. 预期目标：未发生窒息及肺部感染。 （4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍有关。 预期目标：患者住院期间未发生压疮。 （5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。 预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受伤的意外事件。 三 护理诊断 （6）营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体需要量，与吞咽困难、脱水治?疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。??? 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态得到改善。? （7）潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、心力衰竭、猝死、低血糖等。?? 预期目标：未发生并发症或发生时被及时发现并发症。? 四 护理措施 （一）按昏迷护理常规进行护理 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要时给予呼吸兴奋剂。 四 护理措施 （二）绝对卧床休息 卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧床大小便的习惯，避免再出血。 四 护理措施 （三）呼吸道的护理 确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开。 气管切开患者的护理： 1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能混用。 4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适，系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。 5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。 四 护理措