等级医院现场评审注意事项.ppt

* * * * * * * * * * * 3、数据准确，当评审员运用追踪检查时，部门间数据吻合，经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月统计相关数据应与职能部门数据保持一致。记录应完善至10月份。 4、科室内的排班表也属于迎检资料，可单独存放，主要用于核对床护比，评审员一般会追踪既往某一月份科室实际收治患者总数，并核对当月护士排班表，用以计算床护比，床护比计算公式“当月科室收治总人数/31（30）天=每天平均住院患者数，再根据当月排班表实际护士总数算出床护比是否达到1:0.4”。排班表亦可作为核查医师人数、依法执业等相关条款的佐证，排班表需注意无执业资质人员不得独立排班，医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型设备，此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。 5、熟悉条款，加深理解，避免因条款理解不到位造成的资料不足。 6、当评审员问及的问题，资料准备上出现空白，应当即虚心请教，恳请评审员给予指导，能整改的则当即整改，并将整改后的资料交评审办送评审组。不能当即整改的应表明态度“我们随后整改，并作为今后持续改进的内容。”不要东拉西扯，用毫无关联的资料代替给评审员看，反而让评审员认为受检科室对条款理解不到位。例如专家在检查监审处时问及医德医风的考评是否与绩效挂钩，资料员拿每月收到表扬信的登记表资料给专家看，用以掩饰资料准备不足，后专家又问医德医风考评59分的人与95分的人在绩效上有何差别，资料员更无法提供这方面资料。该条款在判定上只能得C，判定的依据是医德医风考评制度未真正落实。 7、运行病历准备。时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名（即病程记录打印至当天）。输血病历要把握好输血适应症，输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测，做好输血后的效果评价，将输血的相关要求在病历中完整的体现。做好抗菌药物的合理使用，不越级使用、规范审批特殊级抗菌药物，不开超说明书用药，预防性使用抗生素严格把握用药时限。 8、归档病历准备。评审员抵达十堰的当日，会根据病案首页信息选取22份归档的病历用于判定相关条款，对此，信息统计处会在当日晚根据抽取的病案号，通知相关科室连夜审核和完善病历，并于第二日上午集中送评审组核查。涉及病案的科室应在接到临时通知后，当晚立即派医师到场，紧急参与审核。医务处、信息资源处要安排专人做好此项配合工作。 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。因为检查者会因此而利用线索追踪更多的问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。 4、回答问题时可以参照相关规定，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 三、访谈准备 5、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或操作方式。 7、要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 8、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答，检查者想看到的员工是否知晓，制度有无层层落实。 9、应知应会内容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目标、平安医院九条措施、医院愿景、标准预防、普遍预防、优质护理服务的目标和内涵、医疗安全不良事件定义及上报内容等，医护人员需重点掌握）。 10、《临床科室诊疗规范与技术操作规程》要标注时间：2015.04；手术医生必须准确知晓自己的手术权限及获取权限的流程。 时刻注意 1、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、针对指出的问题不刻意辩解。临床科室对科内病人的数量和告病重、病危数量一口清。 2、牢记本人岗位职责和科室质量安全指标。 3、全员正确掌握心肺复苏技术。值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备，尤其是急会诊。会诊医务人员要满足中级及中级以上职称，携带必要的器械，10分钟内跑到场并大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与该科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。 4、全员正确掌握灭火器的使用方法。 5、全员正确掌握七步洗手法。 6、有除颤仪的科室，医护人员要掌握除颤仪的使用，无除颤仪的科室要知晓能紧急调用的临近科室。 各部门配合及时做好现场整改 除访谈方面存在的问