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XX大药店 GSP认证申报资料初审转呈表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 合 格 二、企业实施GSP情况的自查报告 合 格 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 合 格 四、企业药品验收、养护人员情况表 合 格 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 合 格 六、企业所属非法人分支机构情况表 合理缺项 七、企业药品经营质量管理制度目录 合 格 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 合 格 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 合 格 审查人：　　　　　　　　　　 审查日期：　　　　年　　月　　日 区县局意见 同意上报 （公章） 年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　 月　 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 年　　月　　日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 年　月　日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 药品零售企业GSP认证审批表 企 业 基 本 情 况 企业名称 药店类别 ? 注册地址 仓库地址 ? 仓库面积（m2） 经济性质 ? 营业面积（m2） 经营范围 处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗、血液药品） 法定代表人 ? 学历 ? 技业资格或技术职称 ? 企业负责人 ? 学历 ? 技业资格或技术职称 ? 质量负责人 ? 学历 ? 技业资格或技术职称 ? 药学技术人员 学历 技业资格或技术职称 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 意 见 经办人 审查意见 经办人： 年 月 日 市场科 审核意见 审核人： 年 月 日 分管局长 审批意见 审批人： 年 月 日 注：此表应使用微机制作（签字除外）