临床基因扩增检验实验室技术验收申请表-附件2.docVIP

附件2 临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。) 提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件; （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； （三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表(见附表1); （五）实验室工作人员一览表(见附表2); （六）主要仪器设备表(见附表3); （七）拟开展的临床基因诊断项目(见附表4); （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）（见附表5）; （九）检验报告样单 份; （十）其它有关质量文件名称或证明材料（扩增仪医疗注册证和校准报告，试剂盒生产批准文号）。 三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四．声明 本实验室自愿申请江苏省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： （1）遵守卫生部【卫办医政发（2010）194号】《医疗机构临床基因扩增管理办法》和《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》及有关规定。 （2）遵守江苏省卫生厅【苏卫办医（2010）76号】《江苏省临床基因扩增检验技术管理规范（施行）》及有关规定。 （3）同一收费项目只允许在同一医疗机构的一个实验室开展，并严格执行国家物价、财务政策，按照规定收取相应的检验费用。以科研为目的的检测项目不得向临床出具检验报告，不得向病人收取任何费用。附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表 序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注 附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表 序号 姓 名 性别 年龄 学历(学位) 职务 职称 所学专业 毕业时间 从事本专业时间 培训合格证书号 备 注